El reembolso de Medicare es el proceso mediante el cual un médico o centro de salud recibe fondos para brindar servicios médicos a un beneficiario de Medicare. Sin embargo, es posible que los afiliados a Medicare también deban presentar reclamos de reembolso si reciben atención de un proveedor que no acepta la asignación. En este caso, se requerirían algunos documentos para recibir el reembolso total de un procedimiento de salud.
- ¿Qué es el reembolso de Medicare?
- Tasas de reembolso de Medicare y cargos permitidos
- ¿Cuándo debo presentar un reclamo para el reembolso de Medicare?
- ¿Qué formularios se necesitan para el reembolso de Medicare?
¿Qué es el reembolso de Medicare?
Los reembolsos de Medicare son pagos que reciben los hospitales y los médicos a cambio de los servicios que han brindado a los titulares de pólizas de Medicare. Por lo general, no es necesario que presente los costos o reclamos de Medicare por los servicios prestados, ya que el proveedor o su médico se encargarán de estos si aceptan la asignación.
Cuando un proveedor acepta la asignación, significa que el proveedor de los servicios médicos ha firmado un acuerdo con Medicare para aceptar el reembolso de Medicare por su trabajo.
Por ejemplo, usted va a su médico para una radiografía durante la cual el costo normal es de $100. Si el médico que visitó aceptó la asignación, solo se le cobrarán $ 20, ya que este es el cargo permitido por Medicare para ese servicio. Sin embargo, aún deberá pagar el coseguro de la Parte B del 20 % (20 % x $20 = $2) si no tiene una póliza Medigap que lo cubra.
Tasas de reembolso de Medicare y cargos permitidos
Las tasas de reembolso de Medicare o los cargos permitidos son la cantidad de dinero que Medicare paga a los médicos después de que hayan presentado un reclamo por los servicios. También conocido como Programa de tarifas de médicos de Medicare, los pagos varían según el servicio que se brinde.
Las tasas de reembolso de Medicare se basarán en los códigos de terminología procesal actual (CPT). Estos códigos son valores numéricos asignados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para los servicios y equipos de salud que utilizan los médicos y las instalaciones.
Un escenario de ejemplo sería cuando un médico realiza una prueba de diabetes. Después del tratamiento, pueden buscar el código CPT para el procedimiento y luego presentar el reclamo necesario a Medicare. A cambio, Medicare buscaría el cargo permitido por ese procedimiento y luego le reembolsaría al médico la cantidad de dinero. Por lo general, a los médicos se les reembolsa a una tarifa más baja por los servicios de Medicare (80 % de la tarifa total) en comparación con el Seguro médico privado.
¿Cuándo debo presentar un reclamo para el reembolso de Medicare?
Si visitó a un médico o proveedor que no acepta la asignación, entonces deberá presentar un reclamo de reembolso de Medicare usted mismo. En este escenario, el proveedor aún le brindaría el servicio de salud, pero se le permite cobrar más. Además, en la mayoría de los casos, se le facturará por adelantado por el servicio. Una vez que se le facture, puede solicitar un reembolso a Medicare.
Tenga en cuenta que un proveedor no puede facturarle más del 15 % de la tarifa permitida de Medicare establecida por CMS. En Medicare, esto se conoce como cargo en exceso o cargos en exceso de la Parte B.
Por ejemplo, si recibió un servicio que normalmente cuesta $500 y Medicare paga $250, entonces el médico no puede facturarle más de $287.50 (15% más de $250).
¿Qué formularios se necesitan para el reembolso de Medicare?
Para solicitar un reembolso de Medicare, debe completar los siguientes pasos.
Complete el Formulario 1490 de Medicare
Detallar la factura del proveedor
Envíe ambos documentos al contratista de Medicare cerca de usted
El primer paso y el más importante para solicitar el reembolso de Medicare es completar el Formulario 1490 de Medicare. También conocido como el formulario de Solicitud de pago médico del paciente, aquí es donde debe completar el motivo del reclamo, los servicios que recibió y el estado de salud. seguro que tienes.
Junto con el formulario 1490 completado, debe incluir la factura detallada del proveedor. En esta factura, debe verificar que la información del servicio se haya proporcionado correctamente por parte de su médico. Esto incluye la fecha y el centro donde recibió el tratamiento, el tipo de tratamiento y el costo, y el nombre y la dirección del proveedor.
Una vez compilados estos documentos, debe enviarlos o entregarlos a un contratista de Medicare. Los contratistas administrativos de Medicare suelen ser aseguradores locales que procesan reclamaciones médicas y se pueden encontrar en el sitio web de CMS .