Los planes Medicare Advantage, también llamados Medicare Parte C, funcionan como planes de salud privados dentro del programa Medicare y sirven como alternativas de cobertura a Medicare Original.
En muchos casos, los planes Medicare Advantage brindan más servicios a un costo igual o más económico que el programa Original Medicare. Pero, al mismo tiempo, los planes Medicare Advantage imponen más restricciones que Medicare Original sobre qué médicos e instalaciones médicas puede utilizar. Los planes también imponen copagos, deducibles y otros gastos de bolsillo que pueden complicar la predicción del costo real de su atención médica.
Ventajas de Medicare Advantage
Cobertura de salud combinada
Los planes cobran primas bajas o nulas
La mayoría de los planes incluyen cobertura de medicamentos recetados
Por lo general, incluye beneficios adicionales para servicios dentales, de la vista y más
Puede proporcionar ayuda con las primas de la Parte B
Los límites de gastos de bolsillo lo protegen de los costos médicos sin límite
Contras de Medicare Advantage
Los planes restrictivos pueden limitar los servicios cubiertos y los proveedores médicos
Puede tener copagos, deducibles y otros gastos de bolsillo más altos
Beneficiarios obligados a pagar el deducible de la Parte B
Los costos de la atención médica no siempre son evidentes por adelantado
La disponibilidad del tipo de plan varía según la región
Los proveedores médicos incluidos pueden cambiar en cualquier momento durante el año
Tabla de contenido:
Ventajas y desventajas de Medicare Advantage- Cobertura
- Costos
- Acceso a la atención
Comparación de Medicare Advantage con otros tipos de planes- Medicare original
- Póliza suplementaria de Medicare
- Planes de salud del empleador
Cobertura de ventaja de Medicare
Cobertura combinada
Un beneficio clave es que los planes Medicare Advantage son más simples y sirven como alternativas «todo en uno» a Original Medicare. Estas pólizas agrupadas abarcan la Parte A de Medicare (pacientes internados y hospitalizados), la Parte B (atención ambulatoria) y, por lo general, la Parte D (cobertura de medicamentos recetados) dentro de los mismos planes.
Por el contrario, los beneficiarios de Medicare Original compran la cobertura a la carta. Esto puede significar pagar primas mensuales separadas para la Parte B, la Parte D y los planes complementarios de Medicare, que llenan las brechas de cobertura dejadas por las Partes A y B de Medicare. (La mayoría de las personas no pagan primas por la Parte A de Medicare).
mayores ventajas
Otro beneficio valioso es que los planes Medicare Advantage brindan cobertura adicional que no está disponible con Medicare tradicional. Esto puede incluir servicios dentales, de la vista y de la audición y, en algunos casos, membresías en gimnasios, atención quiropráctica preventiva y estipendios para suplementos de venta libre, lo que hace que los planes sean particularmente atractivos para los beneficiarios.
Costos de Medicare Advantage
Costos mensuales bajos o nulos
Los planes de Medicare Advantage a menudo cobran poco o nada en las primas mensuales. Pero al igual que Medicare Original, Medicare Advantage requiere que los beneficiarios paguen las primas de la Parte B, $148.50 al mes por beneficiario en 2021. Sin embargo, algunos de los planes brindan asistencia financiera para ayudar a los beneficiarios a pagar la prima de la Parte B.
El costo de Medicare Advantage no está estandarizado y, como resultado, los costos generales de los planes varían según los proveedores, los planes específicos y los códigos postales (áreas específicas) de los beneficiarios.
Los planes Medicare Advantage no son necesariamente más baratos o incluso mejores que el programa Original Medicare. Los costos de los beneficiarios de Medicare son impulsados, en gran parte, por la salud del beneficiario y el uso de los servicios de atención médica.
Los costos de atención médica varían según su atención médica
Una desventaja importante es que sus costos totales fluctuarán según la cantidad de atención médica que necesite.
Muchos beneficiarios asumen que los planes Medicare Advantage son alternativas más económicas porque sus primas mensuales suelen ser bajas o incluso inexistentes. Pero la mayoría de los costos de los planes Medicare Advantage provienen de copagos, coseguros, deducibles y otros costos de bolsillo que surgen como parte del proceso de atención general.
Y estos costos pueden escalar rápidamente. Si necesita atención médica costosa, podría terminar pagando más de su bolsillo que con Medicare Original.
Ejemplo de cómo se comparan los gastos médicos de una hospitalización
Un beneficiario hospitalizado cubierto por un plan tradicional de Medicare deberá cumplir con un deducible del Plan A de $1,480. Pero después de que se alcanza ese deducible, no hay más costos hasta el día 60 de la hospitalización.
La mayoría de los planes Medicare Advantage tienen su propio deducible de póliza. Pero los planes comienzan a cobrar copagos el primer día de hospitalización. Esto significa que un beneficiario podría gastar más por una estadía en el hospital de cinco días con Medicare Advantage que con Medicare Original.
Límite de cuánto pagará por los servicios cubiertos
A diferencia de Medicare tradicional, los planes Medicare Advantage tienen límites de gastos de bolsillo que no pueden superar los $7500 al año para los beneficiarios que acceden a la atención a través de las redes del plan. Esto es especialmente bueno para aquellos que tienen condiciones médicas continuas porque si solo tiene las Partes A y B, no tendrá un límite en sus gastos médicos.
Salir de la red está permitido en muchos planes de proveedores preferidos de Medicare Advantage, aunque los costos médicos son más altos que cuando se permanece dentro de la red del plan. El desembolso máximo más alto para gastos de atención médica tanto dentro como fuera de las redes es de $11,300 al año.
Acceso a la atención de Medicare Advantage
Restricciones del proveedor
Otro inconveniente es que los asegurados pueden estar limitados a menos médicos y hospitales. La mayoría de los planes Medicare Advantage tienen incentivos financieros que alientan a los beneficiarios a usar proveedores dentro de su red, excepto en situaciones de emergencia. Por el contrario, Original Medicare brinda acceso a cualquier proveedor que acepte Medicare. Más del 90 % de los médicos de atención primaria participan en el programa Medicare, por lo que es muy probable que los beneficiarios encuentren un médico de atención primaria que les guste.
Preautorización y aprobación de cobertura
Con algunos planes Medicare Advantage, los beneficiarios deben obtener aprobación o autorización previa antes de ver a un especialista, otra restricción que normalmente no existe con Original Medicare.
La red de proveedores puede cambiar
Desafortunadamente, con los planes Medicare Advantage administrados de forma privada, los proveedores de atención médica dentro de la red pueden cambiar a lo largo del año, lo que podría generar interrupciones en la atención. Por el contrario, muchos más proveedores aceptan Medicare Original y esta lista tiende a ser más estable.
Tipos de planes Medicare Advantage
En general, existen cinco tipos de planes Medicare Advantage, aunque las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) y las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) son las más frecuentes:
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Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) : los planes tienen redes cerradas que generalmente requieren que usted acceda a la atención dentro de las redes para recibir cobertura, excepto en situaciones de emergencia. Estos planes no son buenos para un beneficiario que quiere o necesita acceso a una amplia gama de proveedores.
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Organizaciones de proveedores preferidos (PPO) : los planes tienen una red de proveedores, pero los beneficiarios generalmente pueden salir de las redes a costos más altos. Por lo general, no se necesitan referencias para ver a especialistas. Las reglas del plan son más flexibles que con las HMO, lo que brinda a los beneficiarios más flexibilidad.
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Planes privados de pago por servicio (PFFS) : estos planes generalmente tienen proveedores dentro de la red, pero puede ir fuera de la red por un costo más alto. Los proveedores deben aceptar los términos y condiciones del plan. Los proveedores tienen la opción de aceptar o negar la atención en cada visita, lo que crea posibles interrupciones en la atención. La atención de emergencia siempre está cubierta.
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Planes para Necesidades Especiales (SNP) : estos planes brindan beneficios y servicios a beneficiarios con necesidades específicas o ingresos limitados, adaptando sus beneficios para satisfacer las necesidades de poblaciones específicas. Por lo general, toman la forma de HMO y PPO, que tienen sus propios beneficios y desventajas.
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Cuentas de ahorros médicos (MSA) : estos planes emplean un seguro con deducible alto con cuentas de ahorros médicos para ayudarlo a pagar los costos de atención médica. Estos planes probablemente no sean ideales para alguien con condiciones crónicas debido a los altos deducibles.
Es importante recordar que todos, algunos o ninguno de estos tipos de planes pueden estar disponibles, según la parte del país en la que viva.
Medicare Advantage frente a Medicare Original
El programa Medicare cubre a 62 millones de personas discapacitadas y personas mayores de 65 años, casi el 42% de los cuales están inscritos en planes Medicare Advantage, pólizas proporcionadas por compañías de seguros privadas que tienen contrato con el programa Medicare.
Los planes Medicare Advantage son cada vez más populares y algunos expertos predicen que la mayoría de los beneficiarios de Medicare estarán inscritos en un plan Medicare Advantage para 2030.
Medicare Original (Partes A y B) es un plan de tarifa por servicio, lo que significa que a los proveedores se les paga por cada servicio que brindan. Medicare Original paga alrededor del 80 % de los costos médicos, razón por la cual casi 15 millones de beneficiarios cuentan con pólizas complementarias para llenar los vacíos de cobertura y mitigar los gastos de bolsillo.
Con Medicare Original y un plan complementario, la mayoría de sus costos resultan de primas mensuales predeterminadas. Como resultado, los costos con Original Medicare se cargan por adelantado, lo que hace que sea mucho más fácil presupuestar los costos de salud con Original Medicare que con Medicare Advantage, donde los costos ocurren al final de la atención.
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Ventaja de Medicare (Parte C)
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Medicare Original (Partes A y B)
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| Cobertura | Planes de salud privados con cobertura combinada. Incluye la Parte A (atención de pacientes internados/hospitalización), la Parte B (atención de pacientes ambulatorios) y, por lo general, la Parte D (cobertura de medicamentos). | Cobertura administrada por el gobierno con planes separados para la Parte A (atención de pacientes internados/hospitalización) y la Parte B (atención de pacientes ambulatorios). |
| Cobertura de medicamentos | Sí, generalmente incluido. | No incluido. Debe comprarse a través de la Parte D de Medicare. |
| Beneficios adicionales | Puede incluir servicios dentales, de la vista y auditivos, membresías en gimnasios y otros beneficios. | Ninguna. |
| Costos de bolsillo | Por lo general, primas más bajas con copagos y coseguros más altos. | Por lo general, deducibles más altos con copagos y coseguros más bajos. La mayoría de los costos iniciales se pagan a través de primas mensuales predeterminadas para la Parte B, la Parte D y las pólizas complementarias, lo que facilita el presupuesto de los costos de atención médica. |
| Redes de proveedores | Se alienta o requiere que los beneficiarios visiten proveedores dentro de la red. Especialistas por referencia solo con HMO, no con PPO. | Los beneficiarios pueden consultar a cualquier proveedor del país que acepte Medicare. Sin derivación a especialistas en la mayoría de los casos. |
| Costos | Pagado principalmente a través de deducibles, copagos, coseguros y otros gastos de bolsillo. | Los costos iniciales se pagan principalmente a través de primas mensuales para la Parte B, la Parte D y las pólizas complementarias. |
Cómo la administración del plan podría afectar su atención médica
Con Medicare Advantage, a los proveedores y planes de salud generalmente se les paga en base a un modelo de riesgo global o de riesgo total, lo que significa que se les paga una suma de dinero por adelantado para administrar la atención del paciente, lo que les brinda incentivos para mantener a los pacientes saludables y fuera del hospital. .
Si los pacientes permanecen sanos y fuera del hospital, los planes de salud y los proveedores se quedan por debajo del presupuesto y ganan dinero. Si los pacientes se enferman y requieren hospitalizaciones, es probable que los planes excedan el presupuesto asignado, lo que les hará perder dinero.
Los críticos de los planes Medicare Advantage dicen que los incentivos financieros del riesgo global alientan a los proveedores y planes de salud a escatimar en atención médica, negándose, por ejemplo, a pagar ciertos exámenes de salud o estadías prolongadas en hogares de ancianos no exigidas por Medicare para ahorrar dinero.
Medicare Advantage vs Suplemento de Medicare
Los planes Medicare Advantage y Medicare Supplement (Medigap) se proporcionan a través de compañías de seguros privadas.
Medicare Advantage es un plan independiente que agrupa su cobertura. Por otro lado, las pólizas complementarias de Medicare son planes complementarios que solo están disponibles para los beneficiarios del programa Medicare Original. Las Partes A y B de Medicare pagan alrededor del 80 % de los costos de Medicare con Medicare Original, lo que crea brechas en la cobertura que se llenan con las pólizas complementarias.
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Ventaja de Medicare
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Suplemento de Medicare
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|---|---|---|
| General | Planes privados de salud. La cobertura combinada incluye las Partes A y B. | Planes privados de salud. La cobertura suplementaria llena las brechas de cobertura. Solo disponible con Medicare Original. |
| Cobertura de medicamentos | Sí, generalmente incluido. | No, no es parte de los planes. Debe comprarse por separado a través de la Parte D. |
| Costos de bolsillo | Por lo general, primas mensuales bajas. A menudo, deducibles, copagos y coseguros más altos. | Primas mensuales más altas pero costos más bajos para la atención médica porque los planes reducen o eliminan copagos, coseguros y deducibles. |
| Redes de proveedores | Sí, con la mayoría de los planes. | No. Los beneficiarios pueden consultar a cualquier proveedor del país que acepte Medicare. |
| Viaje al extranjero | Los planes no cubren los gastos de salud en viajes al extranjero. | Algunos de los planes cubren los gastos de salud en viajes al extranjero. |
Medicare Advantage y Seguro médico del empleador
Los beneficiarios pueden tener tanto Medicare como un Seguro médico patrocinado por el empleador al mismo tiempo. Pero el tamaño del empleador determina la cobertura primaria y secundaria.
Medicare, por ejemplo, se convierte en el pagador principal si su empleador tiene menos de 20 empleados, lo que significa que primero se factura a Medicare y, en segundo lugar, al plan de seguro médico de su empleado. Si su empleador tiene más de 20 empleados, el plan de su empleador es el pagador principal y Medicare Advantage es el pagador secundario.
Los beneficiarios con un seguro de grupo pequeño deben inscribirse en las Partes A y B de Medicare porque si no lo hacen, el plan de grupo de su empleador podría negar la cobertura.
Los planes Medicare Advantage probablemente tendrán primas más bajas que los planes provistos por el empleador. Medicare Advantage también tiene límites anuales de gastos de bolsillo, algo que puede no existir con los planes patrocinados por el empleador.
A diferencia de Medicare Advantage, es posible que un plan patrocinado por el empleador no tenga redes estrictas de proveedores y proporcione formularios de medicamentos más generosos.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la mayor desventaja de Medicare Advantage?
La mayor desventaja de los planes Medicare Advantage son las redes de proveedores cerradas, lo que limita su elección de qué médico o centro médico usar. Los costos de Medicare Advantage también se basan en gran medida en la cantidad de atención médica que necesita, lo que hace que sea más difícil presupuestar los costos de atención médica.
¿Para quién es malo Medicare Advantage?
Los planes Medicare Advantage probablemente no sean la mejor opción para las personas con enfermedades crónicas porque los beneficiarios con enfermedades crónicas pueden necesitar acceso a ciertos proveedores, especialistas e instalaciones médicas que pueden no ser parte de la red de un plan. En otras palabras, un beneficiario con una enfermedad crónica probablemente se beneficiaría más si tuviera la gama más amplia de proveedores que se ofrecen a través de Original Medicare y Medigap.
¿Quién se beneficiaría más de un plan Medicare Advantage?
Los planes Medicare Advantage son más adecuados para beneficiarios saludables que no usan muchos servicios de atención médica. Con un plan Medicare Advantage, este tipo de titular de póliza saldría ganando, pagando poco en concepto de primas y copagos y aprovechando las ventajas para mantenerse saludable, como membresías en gimnasios, que se ofrecen como parte de algunos planes.