Planes HMO: ¿Qué son y cómo funcionan?

Las organizaciones de mantenimiento de la salud, HMO, son un tipo de red de proveedores que requiere que los beneficiarios obtengan atención a través de esa red, excepto en casos de emergencia, lo que hace que los planes sean más restrictivos pero menos costosos que otros planes de salud. Con un costo promedio de $427, las HMO son la red de proveedores más barata disponible dentro de los seguros de salud.

¿Qué es un plan de Seguro médico HMO?

Las redes de HMO contratan a médicos de atención primaria (PCP) y especialistas, así como a hospitales y clínicas especializadas, lo que permite que los planes de seguro de HMO brinden una variedad de servicios en todo el espectro de la atención y, por lo tanto, se centren en la prevención, el bienestar y la coordinación de la atención. Muchas HMO, por ejemplo, cobran poco o nada por los servicios preventivos como mamografías, inmunizaciones y visitas de niño sano.

Con muchos planes de seguro HMO, los beneficiarios designan uno de los centros médicos del plan como su fuente habitual de atención, lo que hace posible que los beneficiarios reciban una variedad de servicios en ese único lugar, que puede incluir atención primaria y especializada, así como servicios de medicamentos recetados. . En otras palabras, se brinda atención continua bajo un mismo techo, lo que promueve la atención y los servicios coordinados.

Características clave de los planes de seguro HMO

La mayoría de los principales proveedores de seguros ofrecen planes de seguro HMO, generalmente como alternativas más económicas a otras opciones de planes de seguro, como los PPO, lo que los hace muy asequibles.

Es importante recordar que las HMO se rigen por normas estrictas diseñadas para controlar mejor la utilización, los costos y la gestión de la atención. No solo se requiere que los beneficiarios accedan a especialistas de atención dentro de su red de proveedores , sino que también deben obtener referencias de sus PCP para ver a un especialista, una práctica conocida como autorización previa. El PCP es responsable de administrar la atención general del paciente mientras lo ayuda a navegar por el sistema de seguro médico HMO.

Con algunos planes de seguro HMO, los beneficiarios tienen que vivir o trabajar dentro del área geográfica de servicio de la HMO, lo que facilita que las HMO determinen y establezcan tarifas según la población del área de servicio. Sin embargo, esto puede restringir el acceso a los planes HMO, especialmente para los beneficiarios que viajan mucho.

Los HMO, al igual que otros planes de salud, tienen ventajas y desventajas. A continuación, proporcionamos algunos de estos pros y contras:

Ventajas:

Contras:

Diferencias entre las redes de Seguro médico HMO y otras redes

Las principales diferencias entre los planes de Seguro médico HMO y otros planes de Seguro médico son:

Lo que sigue son breves descripciones de otros tipos de planes de red de proveedores:

Organización de proveedores preferidos (PPO) : un tipo de plan de Seguro médico en el que accede a la atención dentro o fuera de la red de proveedores del plan, aunque pagará más por acceder a la atención fuera de la red del plan. También puede ver a especialistas sin tener que obtener una referencia. Estos planes brindan más flexibilidad que otros planes, pero son más costosos.

Punto de servicio (POS) : un tipo de plan de Seguro médico que también permite a los beneficiarios acceder a atención dentro y fuera de la red, aunque es más costoso ir fuera de la red. Al igual que los HMO, los titulares de pólizas de planes POS deben seleccionar un PCP dentro de la red, que sirva como fuente regular de atención para las visitas de rutina. Y al igual que las HMO, el PCP tiene que aprobar las derivaciones a especialistas.

Organización de proveedores exclusivos (EPO) : las EPO, como las HMO, solo pagan por la atención dentro de la red, excepto en casos de emergencia. A diferencia de las HMO, no necesita designar un PCP para administrar su atención y no necesita una remisión o autorización previa para ver a un especialista dentro de la red.

PPO frente a HMO

La capacidad de ver a un especialista es más fácil con una organización de proveedores preferidos (PPO). No se necesitan referencias. Con un PPO, también es posible salir de la red del plan para recibir atención, aunque a un costo mayor. Salir de la red de un plan no existe con los planes de seguro HMO, excepto en situaciones de emergencia.

A los beneficiarios que eligen un PPO les puede gustar la flexibilidad de los planes a pesar de que son más caros. Al elegir una PPO, en efecto, está pagando por más opciones y flexibilidad.

POS frente a HMO

Los planes de seguro médico POS funcionan como híbridos, lo que significa que tienen componentes de HMO y PPO. Los planes de seguro POS, como los PPO, permiten a los beneficiarios acceder a la atención dentro y fuera de la red, aunque el costo de salir de la red es más alto.

Al igual que las HMO, los beneficiarios deben seleccionar un PCP dentro de la red que sea responsable de administrar la atención del paciente y aprobar las derivaciones a especialistas. Muchos planes POS no requieren que los beneficiarios alcancen un deducible, una práctica seguida por algunas HMO.

EPO frente a HMO

Una EPO, como una HMO, es un tipo restrictivo de póliza de Seguro médico que solo cubre los servicios obtenidos a través de la red de proveedores, excepto en casos de emergencia. Los beneficiarios no están obligados a seleccionar un PCP como su fuente habitual de atención, una gran diferencia con los planes HMO y POS. Tampoco se necesita autorización previa para ver a un especialista dentro de la red, otra diferencia entre las EPO y las HMO.

¿Cuánto cuesta un plan HMO?

Los planes de Seguro médico HMO pagan tarifas fijas a proveedores designados por brindar una variedad de servicios a los beneficiarios de HMO. A su vez, los beneficiarios luego pagan primas mensuales para recibir atención a través de los planes de seguro. Al restringir el acceso a los proveedores dentro de la red, el plan de seguro HMO puede proporcionar costos más bajos y coordinación de la atención, lo que generalmente resulta en primas, deducibles y copagos más baratos. El costo mensual promedio de un plan de Seguro médico HMO es de $427 en comparación con $517 por mes para una organización de proveedores preferidos o PPO.

elegir un plan

La elección entre HMO y otros planes de salud a menudo se reduce al precio y la flexibilidad, dado que la calidad es la misma entre los planes de atención médica. Los planes de la red HMO son más económicos que los PPO y otros planes de salud, pero son menos flexibles y brindan menos opciones y más restricciones.

A muchos beneficiarios no les gusta la naturaleza restrictiva de las HMO, ya que creen que deberían tener más control sobre la elección de sus proveedores y determinar si pueden consultar a especialistas sin tener que obtener la aprobación de un PCP. Estos asegurados generalmente están dispuestos a pagar más por esta flexibilidad y libertad.

Sin embargo, a algunos beneficiarios les gusta la conveniencia de una HMO, que tiene una variedad de servicios disponibles en un solo lugar, incluido un PCP que administra su atención y hace referencias.

Al elegir un plan, si la flexibilidad es su principal preocupación, entonces una HMO no debe ser su primera opción. Pero si el costo es una preocupación primordial, entonces una HMO puede ser una opción atractiva, especialmente cuando se considera que la prevención, el bienestar y la atención coordinada son los sellos distintivos de los planes de Seguro médico HMO.

Metodología

La información de las tarifas se compiló utilizando archivos de uso público (PUF) publicados en el sitio web de Center Medicare and Medicaid.