Planes de salud EPO: ¿Qué son?

Un plan de seguro de organización de proveedores exclusivos (EPO) tiene contratos con una red de médicos, hospitales y otros profesionales de la salud para brindar servicios a sus suscriptores. Una EPO permite la atención especializada dentro de la red sin necesidad de una remisión, pero los titulares de pólizas son responsables del pago de todos los servicios fuera de la red, excepto en casos de emergencia.

  • ¿Qué es un plan de salud EPO y cómo funciona?
  • EPO frente a otros planes de atención administrada: ¿en qué se diferencian?
  • ¿Cuánto cuesta una EPO?
  • ¿Debo elegir un plan EPO?

¿Qué es un plan de salud EPO y cómo funciona?

Un plan de seguro de organización de proveedores exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés) es un tipo de seguro médico mayor que brinda cobertura esencial mínima para enfermedades, hospitalización y atención médica preventiva. Como programas de atención administrada, las EPO tienen contratos con una red de atención primaria y otros proveedores para brindar servicios de salud a sus miembros.

El seguro EPO administra los costos al limitar la atención a médicos, especialistas u hospitales dentro de la red del plan. Si usa un proveedor fuera de la red, usted es responsable del costo total, excepto en situaciones de emergencia.

Si bien un plan de salud EPO requiere el uso de proveedores de la red , no necesita referencias para visitas a especialistas. Sin embargo, es posible que deba obtener una autorización previa con el Seguro médico EPO. Esto significa que la EPO debe revisar y aprobar primero la visita especializada. Le recomendamos que se comunique con su compañía de seguros o proveedor de atención médica para preguntar sobre la cobertura.

A continuación se enumeran algunas de las ventajas y desventajas de los planes EPO.

Ventajas de la OEP:

  • Costos de prima de nivel medio : las primas de EPO son generalmente más altas que las primas de la organización de mantenimiento de la salud (HMO), pero más bajas que las tarifas del plan de la organización de proveedores preferidos (PPO).
  • No se requiere PCP : no necesita seleccionar un proveedor de atención primaria (PCP) para coordinar sus necesidades de atención médica.
  • Acceso a atención especializada : No se necesitan referencias de especialistas. Sin embargo, debe usar proveedores dentro de la red y es posible que deba obtener una autorización previa para la atención especializada.

Desventajas de la EPO:

  • Limitaciones de la red : Excepto en casos de emergencia, debe recibir atención dentro de la red EPO. Usted es responsable del costo total de todos los demás servicios fuera de la red.
  • Otros gastos de bolsillo : si bien las primas de EPO pueden ser más bajas en comparación con otros tipos de planes, su EPO puede cobrar deducibles y coseguro. Los planes HMO y punto de servicio (POS) generalmente no evalúan los deducibles.

EPO frente a otros planes de atención administrada: ¿en qué se diferencian?

El Seguro médico EPO y otros planes de atención administrada difieren en lo que respecta a la selección de proveedores, la flexibilidad y el costo. Con los planes EPO y HMO, debe recibir atención médica dentro de la red de proveedores del plan. Sin embargo, las EPO difieren de las HMO en que no requieren remisiones para servicios especializados. Los planes PPO y POS le permiten salir de la red del plan, pero es posible que deba pagar cargos de su bolsillo, como deducibles, coseguro o ambos. También puede pagar una prima más alta por la flexibilidad de la red en comparación con los planes HMO y EPO. Hemos compilado una breve lista de características que muchas personas consideran al comparar las cuatro opciones de planes de atención administrada, incluido el costo y el acceso a la atención.

OEP
HMO
OPP
TPV
prima media Nivel medio Más bajo Más alto Nivel medio
Deducible bajo o nulo X X
Servicios cubiertos fuera de la red que no son de emergencia X X
Visitas a especialistas permitidas sin una referencia X X

A continuación se muestra una comparación más detallada de las EPO con otros tipos de planes.

Seguro EPO vs. HMO

Los EPO requieren el uso de proveedores de la red para la atención de rutina, similar a los planes HMO. La principal diferencia es que con una HMO, debe elegir un PCP para que coordine su atención médica y lo remita a consultas con especialistas. Con una EPO, puede ver especialistas sin una remisión. Sin embargo, primero debe verificar para asegurarse de que el proveedor esté en su red EPO y si su plan requiere autorización previa.

Seguro EPO vs PPO

Al igual que una PPO, una EPO no requiere referencias especializadas. Sin embargo, mientras que una PPO generalmente brinda cierta cobertura para los servicios fuera de la red, una EPO solo cubre la atención dentro de la red, excepto en casos de emergencia. Tanto los EPO como los PPO suelen cobrar un deducible, que es el monto que paga de su bolsillo antes de que comience la cobertura.

Seguro EPO vs. POS

Los planes de salud POS permiten la atención tanto dentro como fuera de la red, aunque pagará más por los servicios fuera de la red. Los miembros de POS deben elegir un PCP para administrar su atención y brindar referencias a especialistas. Con una EPO, está restringido a la atención dentro de la red, pero no necesita seleccionar un PCP ni obtener referencias. Los planes POS generalmente no cobran un deducible.

¿Cuánto cuesta una EPO?

En general, las primas de EPO están a la par con las primas de POS, mientras que las tarifas de HMO pueden ser más bajas y las tarifas de PPO suelen ser más altas. En este cuadro, comparamos las tarifas de los cuatro tipos de planes usando la prima promedio para un miembro de 40 años.

Como puede ver, los planes EPO no son la opción más barata. Los planes HMO tienen las tarifas más bajas, lo que se debe en parte a que las HMO requieren remisiones para atención especializada, una práctica que ayuda a mantener los costos generales. Los PPO tienen las tarifas más altas pero ofrecen la mayor flexibilidad, con cierta cobertura fuera de la red combinada con la posibilidad de ver a un especialista sin una remisión.

¿Debo elegir un plan EPO?

La elección entre EPO y otros planes de salud a menudo se reduce al costo, la elección y la flexibilidad. Una EPO es un plan de «término medio» con tarifas medias y la capacidad de ir directamente a un especialista sin una remisión. Sin embargo, su especialista debe ser parte de la red de su plan EPO para que esos servicios estén cubiertos.

Los planes HMO son la opción más barata con la menor flexibilidad. Si tiene pocos problemas de salud y no le importa trabajar con un PCP y permanecer dentro de la red del plan, una HMO podría ser una buena opción para usted.

Los PPO, como se mencionó anteriormente, permiten atención tanto dentro como fuera de la red, pero pagará más por los servicios recibidos fuera de la red. Generalmente, las primas de PPO son las más altas de las cuatro opciones de planes.