¿Cómo cubre Medicare el transporte?

Medicare Original (Parte B) cubre el transporte médico proporcionado en ambulancia a un destino cubierto para los servicios médicamente necesarios. La Parte B de Medicare cubre la mayoría de las necesidades de transporte de emergencia y algunas que no son de emergencia. Muchos planes Medicare Advantage amplían el beneficio para incluir aún más métodos de transporte y destinos, como un servicio de viaje compartido a un gimnasio aprobado.

Comprender cómo los diferentes programas manejan la cobertura de transporte y los pagos de Medicare puede ayudarlo a estimar los gastos de bolsillo para estos servicios.

  • ¿Medicare cubre el transporte de emergencia?
  • ¿Medicare cubre el transporte que no es de emergencia?
  • ¿Cómo cubren el transporte Medicare Original y un plan Medigap (Medicare Supplement)?
  • ¿Los planes Medicare Advantage cubren el transporte?
  • ¿Qué pasa si mis necesidades de transporte médico no están cubiertas por el seguro?

¿Medicare cubre el transporte de emergencia?

La Parte B de Medicare Original (seguro médico) cubre el transporte en ambulancia para los pacientes de Medicare. Específicamente, paga el transporte de emergencia en ambulancia terrestre a un hospital, hospital de acceso crítico o centro de enfermería especializada para servicios médicamente necesarios, cuando el transporte en otro vehículo podría poner en riesgo su salud.

Medicare puede pagar una ambulancia aérea de emergencia a un hospital si necesita una respuesta rápida y urgente que el transporte terrestre no puede proporcionar.

¿Qué se clasifica como una emergencia bajo Medicare?

En general, Medicare considera que una situación es una emergencia cuando:


  • Hay una crisis médica repentina.

  • Existe un grave riesgo para la salud de una persona.

  • Mover a una persona de un lugar a otro puede ser imposible sin la ayuda de los servicios de emergencia.

  • Una persona está perdiendo mucha sangre, está inconsciente o en estado de shock.

  • Un individuo va a recibir un servicio cubierto por Medicare.

  • Una persona va y viene de lugares dentro de las pautas de cobertura de Medicare.

  • El servicio de ambulancia cumple con los requisitos de Medicare.

  • Es médicamente necesario.

¿Medicare cubre el transporte que no es de emergencia?

La Parte B de Medicare puede pagar el transporte limitado en ambulancia que no sea de emergencia si su médico emite una orden que indica que es médicamente necesario. Por ejemplo, alguien con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) puede calificar para el pago del transporte de diálisis bajo Medicare.

Medicare también puede cubrir el transporte que no sea de emergencia cuando una persona:


  • Incapaz de ponerse de pie sin ayuda.

  • No poder caminar.

  • Incapaz de sentarse en una silla de ruedas o silla.

  • Necesidad de servicios médicos vitales durante un viaje (esto puede incluir el control de funciones vitales).

Si una compañía de ambulancias brinda transporte que no es de emergencia y cree que Medicare no cubrirá, debe proporcionarle un Aviso anticipado de no cobertura para el beneficiario (ABN). Este documento es para informarle que es posible que deba pagar los servicios de su bolsillo.

Ya sea que el transporte sea para atención de emergencia o que no sea de emergencia, el beneficio de transporte de Medicare solo cubre los servicios de ambulancia hasta el centro médico apropiado más cercano que pueda brindarle el tratamiento que necesita. Si recibe servicios que Medicare no cubre, es posible que deba pagar algunos o todos los costos. Si puede, haga preguntas para comprender por qué su médico o una compañía de ambulancia recomienda el transporte a un centro no local y si Medicare cubrirá los cargos.

Ejemplo de transporte de Medicare Original

Si Medicare Original es su única cobertura, sus costos de bolsillo totales incluirán su prima mensual de la Parte B de Medicare, su deducible por año calendario y un coseguro del 20 % por los servicios aprobados.

Al calcular el pago de una reclamación, Medicare usa el monto aprobado por Medicare (lo que Medicare le pagará a un médico o proveedor que acepte la asignación), que puede ser menor que el monto real que cobra un proveedor. Asignación significa que un proveedor acepta aceptar (o, por ley, debe aceptar) el monto aprobado por Medicare como pago total. La mayoría de los proveedores aceptan asignaciones, pero es una buena idea verificar para estar seguro. Si el proveedor no acepta la asignación, es posible que se le facture la diferencia.

A continuación, proporcionamos un ejemplo de cómo Medicare Original pagaría una factura de ambulancia:

Tipo de costo
Monto
Total de la factura de la ambulancia $1,500
Monto aprobado por Medicare $1,000, de los cuales Medicare pagó el 80 %, o $800
Su costo de bolsillo El 20% restante, o $200

Cómo una demostración de Medicare puede afectar la cobertura de ambulancia que no es de emergencia

Los proyectos de demostración permiten a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) probar y medir los efectos probables de posibles cambios en el programa, incluidos nuevos tipos de servicios y métodos de entrega, así como nuevos enfoques de pago.

Bajo una de estas demostraciones, CMS está probando un modelo de autorización previa de Medicare para el transporte en ambulancia en ocho estados y el Distrito de Columbia. Si vive en uno de estos estados y utiliza los servicios de ambulancia que no son de emergencia con regularidad, es posible que deba tomar medidas adicionales para enviar sus cargos de transporte médico de Medicare para su revisión:


  • Delaware

  • Distrito de Columbia

  • Maryland

  • New Jersey

  • Carolina del Norte

  • Pensilvania

  • Carolina del Sur

  • Virginia

  • Virginia del Oeste

Esta demostración de Medicare se aplica si recibe transporte en ambulancia programado que no sea de emergencia en cualquiera de estos niveles de frecuencia:


  • Tres o más viajes de ida y vuelta en un período de 10 días.

  • Al menos un viaje por semana durante tres semanas o más.

Según la demostración, usted o la compañía de ambulancias pueden enviar una solicitud de autorización previa a Medicare antes de su cuarto viaje de ida y vuelta en un período de 30 días. Esto le permitirá a usted y a la compañía saber antes en el proceso si Medicare podría cubrir sus servicios.

Si se niega su solicitud de autorización previa y recibe los servicios de todos modos, Medicare rechazará el reclamo y la compañía de ambulancias puede facturarle todos los cargos.

¿Cómo cubren el transporte Medicare Original y un plan Medigap (Medicare Supplement)?

Medicare Original y su plan Medigap trabajan juntos para cubrir sus costos de transporte aprobados por Medicare.

Los planes Medigap están diseñados para complementar Medicare Original, lo que significa que «llenan el vacío» o abordan los costos que quedan después de que paga Medicare. Si Medicare rechaza un reclamo de transporte y su plan Medigap no cubre el servicio, entonces usted será responsable de pagar el monto total de la ambulancia.

Cuando reciba servicios, presente su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare y su tarjeta de identificación de Medigap a su proveedor. Luego, su proveedor envía los cargos a Medicare. Si Medicare aprueba el servicio, cubrirán su parte y luego usarán un sistema «cruzado» automatizado para notificar a su compañía de seguros Medigap sobre los cargos restantes (las brechas). Usted o su proveedor de atención médica generalmente no necesitan presentar un reclamo por separado con su plan Medigap.

Ejemplo de transporte de Medicare Original más Medigap

Después del costo de sus primas de Medicare Parte B y Medigap , su próximo gasto de bolsillo es el deducible anual de la Parte B. Solo los planes C y F de Medigap cubren este costo, y solo para los miembros actuales; los planes C y F ya no se ofrecen a los nuevos afiliados.

Una vez que alcanza el deducible de la Parte B, usted es responsable del coseguro del 20 % del monto aprobado por Medicare para los servicios médicos, incluido el transporte. Los planes Medigap cubren los costos del coseguro en su totalidad, con dos excepciones : el Plan K paga solo el 50 % de su costo y el Plan L cubre el costo al 75 %.


Aquí hay un escenario de reclamo de ejemplo.
Este ejemplo asume que su prima de Medigap y su prima y deducible de la Parte B de Medicare están pagados.

Tipo de costo
Monto
Total de la factura de la ambulancia $1,500
Monto aprobado por Medicare $1,000, de los cuales Medicare pagó el 80 %, o $800
Su parte del costo El 20% restante, o $200
Medigap Plan K El plan cubre $100 y usted paga $100
Medigap Plan L El plan cubre $150 y usted paga $50
Todos los demás planes Medigap El plan cubre los $200 completos y usted paga $0

¿Los planes Medicare Advantage cubren el transporte?

Los beneficios de transporte de Medicare Advantage están incluidos en todos los planes de Medicare Advantage y deben ser al menos iguales a los que ofrece Medicare Original. Sin embargo, muchos planes Medicare Advantage ofrecen beneficios de transporte mejorados para ayudar a mejorar el acceso a la atención.

Por ejemplo, según la Medical Transportation Access Coalition , su plan Medicare Advantage puede asociarse con una empresa de transporte específica o un servicio de viaje compartido como Lyft o Uber para brindar servicios de transporte de rutina. A veces, el beneficio se ofrece junto con un programa de acondicionamiento físico Silver Sneakers para ayudarlo a llegar a su centro de acondicionamiento físico participante.

Debido a que los beneficios y los niveles de cobertura varían según el plan y la ubicación, no hay costos de transporte establecidos para Medicare Advantage. Algunos planes requieren un copago y otros cobran un coseguro por los servicios de transporte cubiertos. Y, algunos planes de Medicare Advantage brindan beneficios de transporte de rutina, mientras que otros solo cubren los cargos de ambulancia. Si el transporte médico será un factor a la hora de elegir entre un plan Medigap y Medicare Advantage , es importante investigar y comprender las diferencias en la cobertura.

¿Qué pasa si mis necesidades de transporte médico no están cubiertas por el seguro?

Al final, es posible que Medicare no cubra todas las necesidades de transporte de las personas mayores con Medicare. Si necesita acceso a transporte médico de rutina no permitido por su plan de Medicare, puede calificar para recibir ayuda a través de organizaciones como las que se enumeran aquí. Póngase en contacto con la oficina más cercana a usted para obtener orientación.


  • Agencia del Área sobre el Envejecimiento

  • Servicios de cuidado de ancianos

  • AARP

  • Programas Estatales de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP)

  • Programa de Atención Integral al Adulto Mayor (PACE)

  • Opciones comerciales como Uber Health o GoGoGrandparent