Aunque Medicare es bien conocido como un programa federal que brinda atención médica a personas mayores de 65 años, también cubre a más de 8 millones de personas con discapacidades menores de 65 años.
Calificar para Medicare cuando tiene menos de 65 años es un proceso que comienza con la solicitud de beneficios por discapacidad del Seguro Social. Después de completar varios pasos, generalmente hay un período de espera de dos años antes de que comiencen los beneficios del seguro médico de Medicare.
- Quién califica antes de los 65 años
- Tiempo de espera para la cobertura
- Costos de Medicare cuando es menor de 65 años
- Medicare Advantage: la mejor opción de cobertura con una discapacidad
- Suplemento de Medicare: desafíos para obtener cobertura
- Mantener Medicare después de volver a trabajar
- Obtenga ayuda para pagar Medicare
¿Quién califica para Medicare antes de los 65 años?
Para calificar para Medicare antes de los 65 años, la Administración del Seguro Social primero debe determinar que cumple con los criterios de discapacidad. La discapacidad generalmente se define como tener una enfermedad o condición que se espera que dure al menos un año mientras lo priva de una cierta cantidad de ingresos cada mes.
Las discapacidades que califican pueden incluir, entre otras, las siguientes:
enfermedad de Parkinson
Enfermedad del corazón
Esclerosis múltiple
Enfermedad mental
Lupus
Fibrosis quística
Insuficiencia renal permanente, también llamada enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Los beneficiarios de Medicare discapacitados menores de 65 años reciben los mismos beneficios de seguro médico que las personas mayores que están inscritas en el programa.
También es importante recordar que Medicare brinda cobertura individual, no grupal. Los beneficios de Medicare no se extienden a los miembros de la familia.
¿Cuál es el tiempo de espera para que comiencen los beneficios de Medicare?
Con la mayoría de las enfermedades y afecciones, la cobertura de Medicare entra en vigencia 24 meses después de que comience a recibir los pagos del Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI).
Pasos para calificar para Medicare para menores de 65 años
- La Administración del Seguro Social determina que cumple con los criterios de discapacidad.
- Usted comienza a recibir pagos del Seguro de Discapacidad del Seguro Social cinco meses después de la determinación de la discapacidad.
- Con la mayoría de las enfermedades y condiciones, la cobertura de Medicare entra en vigencia 24 meses después de que comience a recibir los pagos de SSDI.
Excepciones al período de espera de dos años
El período de espera de 24 meses no se aplica a ESRD y ALS. La cobertura de Medicare con estas dos condiciones comienza tan pronto como comienza a recibir pagos de SSDI.
Además, si solicita una discapacidad y es rechazado pero califica después de una apelación, la aprobación de la solicitud se retrotrae al primer mes en que hubiera recibido SSDI. El período de espera de 24 meses comienza en esa fecha.
Si recibe SSDI durante algunos meses y pierde la elegibilidad solo para recuperar la elegibilidad meses o incluso años después, todos los meses y años que debería haber estado recibiendo SSDI cuentan colectivamente para el período de espera de 24 meses. Sin embargo, existe una brecha en la cobertura porque no recibirá los beneficios de Medicare durante el tiempo que la apelación esté pendiente.
costos de Medicare
El costo de Medicare Original (Partes A y B) es el mismo tanto para las personas mayores como para la población discapacitada menor de 65 años. Pero existen diferencias dramáticas en el costo de las pólizas suplementarias de Medicare (Medigap).
Las pólizas Medigap suelen ser mucho más caras para los beneficiarios discapacitados de Medicare menores de 65 años que para las personas mayores que tienen Medicare.
Medicare Parte A (seguro hospitalario)
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Costo mensual : la mayoría de los beneficiarios de Medicare no pagan las primas de la Parte A de Medicare, que cubre la hospitalización y la atención hospitalaria.
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Deducible : $1,556 por año calendario
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Coseguro : $389 por día durante los días 61 a 90 en el hospital
Medicare Parte B (seguro médico)
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Costo mensual : en 2022, la prima de la Parte B de Medicare es de $170 por mes, que generalmente se deduce del pago de SSDI de cada mes.
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Deducible : $233 por año calendario
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Coseguro : los afiliados generalmente pagan el 20 % de los costos médicos, a menos que tengan cobertura adicional a través de un plan Medigap o tengan una estructura de beneficios diferente con un plan Medicare Advantage.
Medicare Parte C (Planes para necesidades especiales de Medicare Advantage)
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Costo mensual : las tarifas varían según el plan y, en 2022, el costo promedio es de $33 por mes. Este costo es adicional a lo que paga por las Partes A y B.
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Deducible y coseguro : Varía según el plan
Medicare Parte D (plan de medicamentos recetados)
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Costo mensual : el costo promedio es de aproximadamente $33 por mes, pero los planes pueden costar entre $7 y $130 por mes, según el proveedor y el alcance de la cobertura. Las aseguradoras no pueden cobrar más a los beneficiarios de Medicare en función de las condiciones médicas.
Suplemento de Medicare (Medigap)
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Costo mensual : las tarifas son mucho más altas para la población discapacitada menor de 65 años, con planes que a menudo cuestan más de $ 600 por mes.
¿Por qué Medicare Advantage es una buena opción para los beneficiarios de Medicare discapacitados menores de 65 años?
Los planes Medicare Advantage son la mejor opción para los beneficiarios de Medicare discapacitados menores de 65 años porque muchos combinan el ahorro de costos con la comodidad, lo que permite a las personas discapacitadas eludir ciertos costos y les permite inscribirse en planes adaptados a sus necesidades.
Los planes Medicare Advantage, también conocidos como planes de la Parte C de Medicare, funcionan como alternativas «todo en uno» a Medicare Original, que abarcan la cobertura de medicamentos recetados de la Parte A, la Parte B y, por lo general, la Parte D de Medicare. Los planes eliminan la necesidad de comprar la Parte D y los planes complementarios por separado, lo que se hace con Medicare Original.
A diferencia de Medicare Original, los planes Medicare Advantage tienen límites de gastos de bolsillo, por lo general alrededor de $7550 al año . Esto limita el monto total que pagan los afiliados por los servicios de atención médica cubiertos, un beneficio importante para aquellos que están manejando condiciones de salud continuas. Por el contrario, alguien que solo está inscrito en Original Medicare podría enfrentar costos de atención médica ilimitados.
Los planes suelen ser asequibles y la mayoría de ellos cobran poco o nada en las primas mensuales. Muchos de los planes también brindan beneficios adicionales, por ejemplo, que cubren servicios dentales y de la vista.
Planes de Necesidades Especiales
A diferencia de Medicare Original, Medicare Advantage ofrece planes para necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés) diseñados para personas con discapacidades específicas.
Los dos SNP más comunes son los Planes de necesidades especiales para condiciones crónicas (C-SNP) y los Planes de necesidades especiales de doble elegibilidad (D-SNP).
Para unirse a un C-SNP , su médico debe completar un formulario de verificación de condición crónica en el momento de la inscripción. La disponibilidad de los planes varía según el condado. En algunos casos, estos planes contratarán a especialistas en ciertas categorías de enfermedades, como el cuidado del corazón o la diabetes.
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Los D-SNP están disponibles para los beneficiarios que califican tanto para Medicare como para Medicaid, también conocida como la población con doble elegibilidad. Los costos con los D-SNP son muy bajos y requieren poco en términos de copagos, deducibles y otros gastos de bolsillo. Al igual que otros planes de atención administrada, algunos D-SNP pueden brindar cobertura para servicios dentales y de la vista y, además, los planes generalmente brindan transporte hacia y desde los consultorios médicos y entrega de comidas a domicilio.
Inconvenientes de Medicare Advantage
Los planes Medicare Advantage, como Medicare Original, también tienen desventajas .
La mayoría de los gastos anuales con Medicare Advantage son el resultado de copagos, coseguros y otros gastos de bolsillo que se derivan del uso de los servicios de atención médica. Esto puede dificultar el presupuesto de los gastos de atención médica .
Aquellos que tienen una discapacidad pueden usar más los servicios de atención médica que sus contrapartes no discapacitadas, lo que resulta en más gastos de atención médica por copagos, coseguros y otros gastos de bolsillo. Antes de inscribirse en un plan Medicare Advantage, es muy importante revisar el «Resumen de beneficios» del plan, que detallará los costos específicos de las visitas al médico, las estadías en el hospital y otros gastos.
Aunque los SNP de Medicare están dirigidos a personas con discapacidades, la mayoría de los planes brindan atención a través de HMO que emplean redes restrictivas . Esto puede limitar la flexibilidad sobre dónde acudir para recibir atención médica, restringiendo o incluso prohibiendo el acceso a la atención fuera de la red, excepto en casos de emergencia.
Esto podría bloquear el acceso a proveedores deseados o incluso necesarios, así como a hospitales y otras instalaciones, como proveedores de equipos médicos duraderos. Antes de inscribirse, es importante asegurarse de que los proveedores y las instalaciones que necesita estén en la red de un plan.
A pesar de estos inconvenientes, los planes Medicare Advantage siguen siendo la mejor opción para los beneficiarios de Medicare que tienen una discapacidad.
Por qué las pólizas Medigap presentan problemas para los afiliados que están discapacitados
Muchos beneficiarios inscritos en Medicare Original compran pólizas complementarias o Medigap para cubrir las brechas de cobertura de la Parte A de Medicare (hospitalización y atención para pacientes internados) y la Parte B de Medicare (atención para pacientes ambulatorios). Las partes A y B cubren alrededor del 80 % de los costos, lo que genera la necesidad de pólizas complementarias.
En la mayoría de los estados, las pólizas complementarias o Medigap no están disponibles para los beneficiarios de Medicare menores de 65 años o son demasiado costosas para esta población.
Por ejemplo, una mujer no fumadora de 65 años que reside en el área de Tampa, Florida, pagará $179 al mes por una póliza Medigap Plan G. Pero ese mismo plan le costaría $479 al mes si tuviera menos de 65 años.
No existen estatutos federales que exijan que las compañías de seguros vendan pólizas Medigap a personas menores de 65 años, y la mayoría de los estados no tienen leyes que regulen cuánto pueden cobrar los planes a la población de Medicare menor de 65 años. Las aseguradoras consideran que los afiliados discapacitados de Medicare son beneficiarios de alto riesgo, lo que hace que las aseguradoras se muestren renuentes a vender estas pólizas.
Como resultado, la disponibilidad y los costos de los planes Medigap para la población de Medicare menor de 65 años varían, a veces dramáticamente, de un estado a otro.
Emisión garantizada y regulaciones de precios : en estos estados, las aseguradoras deben vender pólizas Medigap a los afiliados a Medicare que tienen menos de 65 años y tienen discapacidades. Estos estados también requieren que las aseguradoras mantengan bajos los costos de las pólizas.
Idaho
Illinois
Kansas
Maine
Massachusetts
Minnesota
Misisipí
Misuri
Nueva York
Oregón
Pensilvania
Dakota del Sur
Cierta disponibilidad : en estos estados, las aseguradoras deben ofrecer al menos una póliza Medigap a los afiliados a Medicare menores de 65 años.
Arkansas
California
Connecticut
Indiana
Maryland
Michigan
New Jersey
Carolina del Norte
Oklahoma
Texas
Virginia
Todos los planes Medigap están disponibles, pero los precios pueden ser más altos : en estos estados, las aseguradoras están obligadas a poner todas las pólizas Medigap a disposición de la población menor de 65 años. Pero los estados permiten que las aseguradoras cobren precios altos por las primas.
Florida
Georgia
Hawai
Luisiana
Montana
nuevo hampshire
Tennesse
Vermont
Wisconsin
Disponibilidad variable, pero alternativas disponibles : estos estados no requieren que las aseguradoras ofrezcan pólizas complementarias a los afiliados a Medicare que tienen menos de 65 años y tienen una discapacidad. Pero estos estados tienen formas alternativas de cobertura, como los grupos de seguros de alto riesgo.
Alabama
Alaska
Distrito de Columbia
Iowa
Nebraska
Nuevo Mexico
Dakota del Norte
Rhode Island
Carolina del Sur
Dakota del Sur
Washington
Virginia del Oeste
Wyoming
Disponibilidad variable : estos estados no requieren planes complementarios para los afiliados a Medicare menores de 65 años.
Arizona
Kentucky
Nevada
Ohio
Mantener los beneficios de Medicare después de volver a trabajar
La población discapacitada menor de 65 años puede conservar los beneficios de Medicare incluso después de perder el SSDI en muchos casos. Digamos, por ejemplo, que pierde sus beneficios de SSDI porque volvió a trabajar. Seguirá recibiendo los beneficios de Medicare durante ocho años y medio.
Existen algunos requisitos adicionales para mantener sus beneficios de Medicare. Si su empleador ofrece cobertura de Seguro médico, debe tomar esa cobertura. En esta situación, la cobertura de su empleador se convierte en la principal mientras que Medicare sirve como proveedor secundario.
Obtener ayuda financiera para los costos de Medicare
Para algunos beneficiarios, tanto los menores de 65 años como los adultos mayores, los costos de Medicare son exorbitantes, estiran e incluso abruman sus presupuestos. Afortunadamente, hay ayuda financiera disponible a través de los Programas de Ahorros de Medicare si cumple con los criterios financieros. Los programas están disponibles para todos los beneficiarios de Medicare y generalmente brindan asistencia a los beneficiarios que son pobres pero no lo suficientemente pobres para calificar para Medicaid. Los programas incluyen lo siguiente:
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Beneficiario calificado de Medicare (QMB) : este programa paga las primas de la Parte B y las primas de la Parte A si es necesario.
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Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificado (SLMB) : este programa paga solo las primas de la Parte B.
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Individuo Calificado (QI) : Este programa paga las primas de la Parte B pero tiene un límite de ingresos ligeramente más alto que el programa SLMB.
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Individuos calificados discapacitados y que trabajan (QDWI) : este programa paga las primas de la Parte A para los beneficiarios que tienen una discapacidad y ya no tienen derecho a la cobertura gratuita de la Parte A porque están trabajando.
Calificar para cualquiera de estos programas también lo califica para la Ayuda Adicional , un programa que también ayuda a pagar los costos de Medicare, incluida la cobertura de medicamentos recetados bajo la Parte D de Medicare.
Preguntas frecuentes
¿Puede obtener Medicare antes si está discapacitado?
Sí. Puede obtener Medicare antes de los 65 años si tiene una discapacidad. Para calificar, debe solicitar los beneficios por discapacidad y la Administración del Seguro Social debe determinar que está discapacitado.
¿Medicare es gratuito para los discapacitados?
Medicare no es un programa gratuito y casi nunca lo es para los beneficiarios, incluidos los afiliados con discapacidades. Al igual que los seguros privados, Medicare tiene su propio conjunto de costos, que incluyen primas, deducibles y copagos que aumentan anualmente.
¿SSDI lo califica automáticamente para Medicare?
Recibir beneficios de SSDI eventualmente lo califica para los beneficios de Medicare. Con la mayoría de las enfermedades y condiciones, la cobertura de Medicare comienza 24 meses después de que comience a recibir SSDI.