¿Qué es el Seguro Médico mayor?

El seguro de gastos médicos mayores proporciona una cobertura esencial mínima por enfermedad, hospitalización y atención médica preventiva. Las personas y familias que no tienen acceso a la cobertura del empleador pueden obtener planes médicos principales calificados a través del Mercado de Seguros Médicos oa través de una compañía o corredor de seguros. La disponibilidad del plan puede variar según el lugar donde viva, y la forma en que compre su seguro puede afectar los costos de su prima.

¿Qué es un seguro de gastos médicos mayores?

El enfoque de los seguros de gastos médicos mayores es brindar cobertura por enfermedad, hospitalización y atención médica preventiva. Los planes individuales de seguro médico principal cumplen con las normas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) para la cobertura calificada y están diseñados para ayudar a pagar los costos relacionados con la salud de los afiliados. Estos «planes calificados» brindan lo que la ACA llama cobertura esencial mínima.

El seguro médico principal puede ser un plan calificado por ACA que usted mismo compre a través del Mercado de Seguros Médicos o una compañía de seguros, o la cobertura a través de un empleador. Los planes médicos principales pueden proporcionar una cobertura completa con gastos de bolsillo bajos, pero también pueden ser catastróficos y otros planes de salud con deducible alto según lo define la ACA.

El seguro médico mayor no incluye programas de seguro como planes de beneficios limitados, planes de indemnización fija, suplementos por accidentes o planes de enfermedades críticas, ninguno de los cuales está regulado por la ACA.

¿Qué cubre el seguro de gastos médicos mayores?

El seguro de gastos médicos mayores brinda cobertura para enfermedades y lesiones, junto con atención preventiva. La ACA exige que todos los planes médicos principales cubran una extensa lista de servicios preventivos para tres categorías de asegurados, incluidos adultos, mujeres y niños. Esto incluye servicios de inmunizaciones y exámenes de detección.

Junto con los servicios preventivos , todos los planes médicos principales deben brindar al menos estas 10 categorías de beneficios de salud esenciales:

Algunos estados o las principales compañías de seguros médicos pueden agregar cobertura, como programas dentales, de la vista o de administración médica (para ayudar con las necesidades de la diabetes, por ejemplo). La forma en que su plan médico principal cubra estos beneficios variará según el programa que elija. Por ejemplo, los montos de su coseguro y deducible junto con las restricciones de la red juegan un papel en la cantidad que paga.

¿El seguro médico mayor permite condiciones preexistentes?

El seguro médico principal que cumple con ACA cubre condiciones preexistentes. Según la ley actual, las compañías de seguros de salud no pueden negarse a cubrirlo ni cobrarle más debido a una condición preexistente, es decir, un problema de salud que tuvo antes de la fecha de inicio de su nueva cobertura de salud.

Todos los planes del mercado deben cubrir el tratamiento de condiciones médicas preexistentes
. Ningún plan de seguro puede rechazarlo, cobrarle extra o negarse a pagar los beneficios de salud esenciales por cualquier condición que tuviera antes de que comenzara su cobertura. Una vez que esté inscrito, el plan no puede negarle la cobertura ni aumentar sus tarifas basándose únicamente en su salud.

Planes protegidos: una excepción a la regla de condiciones preexistentes

La regla de cobertura preexistente no se aplica a las pólizas de Seguro médico individuales «con derechos adquiridos». Una póliza con derechos adquiridos es aquella que compró para usted o su familia el 23 de marzo de 2010 o antes, a través de una compañía de seguros, agente o corredor, que todavía está activa. Es posible que estos planes no incluyan algunos derechos y protecciones incluidos en la ACA, incluida la cobertura para condiciones preexistentes.

¿Qué tipos de planes de seguro médico mayor están disponibles?

Hay varios tipos de planes de seguro médico principal disponibles para las personas y sus familias, y cada uno está diseñado para satisfacer diferentes necesidades. Con ciertos tipos de planes (opciones que a veces se denominan planes de atención administrada), se le anima a utilizar una red de proveedores específica para su atención. Otros pagan más por los servicios recibidos fuera de la red de proveedores del plan.

Algunos ejemplos de seguros médicos mayores calificados por ACA incluyen:

El mejor plan de seguro médico será el que satisfaga sus necesidades financieras y de atención médica. Elegir el plan de salud adecuado es una gran decisión, por lo que es importante revisar sus opciones.

Seguro de gastos médicos mayores estándar

Los siguientes cuatro tipos de planes se aceptan como cobertura médica principal de ACA, siempre que brinden los beneficios requeridos. Se puede acceder a ellos a través del Mercado de Seguros Médicos o fuera del mercado de valores a través de una compañía o corredor de seguros. Los planes son específicos de la ubicación, por lo que es posible que no todos los planes estén disponibles en su área.

Dependiendo de dónde viva, puede encontrar alguna o todas estas opciones disponibles para cada nivel de metal: Bronce, Plata, Oro y Platino.

Médico mayor Seguro médico catastrófico

Otra categoría de cobertura, llamada Seguro médico catastrófico de gastos médicos mayores, también está disponible a través del mercado. Estos programas tienen primas mensuales bajas, pero el deducible (la cantidad que paga antes de que entre en vigencia su cobertura) es muy alto. Un plan Catastrófico puede ser una forma de protegerse de los peores escenarios, como enfermarse o lesionarse gravemente, pero usted mismo pagará la mayoría de los costos médicos de rutina.

¿Quién es elegible para un plan Catastrófico?

Cualquier persona menor de 30 años puede inscribirse en un plan Catastrófico a través del mercado en línea.

Si tiene 30 años o más, debe calificar para una exención por dificultad o asequibilidad para inscribirse en un plan Catastrófico. El mercado debe confirmar, según los datos que proporcione, que no puede pagar una cobertura de salud regular. Por lo general, solo califica durante los meses de sus dificultades, más el mes anterior y el mes posterior al período de dificultades. Sin embargo, se pueden otorgar prórrogas hasta por un año calendario completo.

Si es elegible, los programas catastróficos disponibles se mostrarán cuando compare planes en el mercado.

¿Cuáles son los costos asociados con los planes Catastróficos?

Las primas mensuales de un plan Catastrófico dependen de la situación del solicitante. Si bien las primas suelen ser bajas, no puede usar un crédito fiscal de prima para reducir aún más su costo . Antes de elegir un plan Catastrófico, verifique si califica para un crédito fiscal de prima según sus ingresos. Si es así, un plan Bronce o Plata podría ser una mejor opción.

Para 2020, el deducible de todos los planes Catastróficos fue de $8,150. Después de alcanzar el deducible, su compañía de seguros paga todos los servicios cubiertos, sin copago ni coseguro.

¿Qué cubre un plan Catastrófico?

Los planes catastróficos cubren los mismos beneficios de salud esenciales que otros planes del mercado. Y, al igual que otros planes, los planes Catastróficos cubren ciertos servicios preventivos sin costo alguno. También cubren al menos tres visitas de atención primaria por año. Estas visitas no están sujetas al deducible.

¿Cómo compro un seguro de gastos médicos mayores?

Si necesita comprar un seguro médico importante por su cuenta, puede solicitarlo a través del Mercado de Seguros Médicos o la bolsa de seguros de su estado. O bien, puede trabajar directamente con un corredor o una compañía de seguros para comprar un plan «fuera de bolsa». Es importante recordar que, si bien los planes médicos principales fuera del mercado brindan cobertura calificada por ACA, no son elegibles para subsidios de primas o subsidios de costos compartidos. Primero verifique si califica para cualquiera de estos beneficios antes de decidir dónde comprar su Seguro médico.

Para usar el mercado o un intercambio de seguros, debe vivir en los Estados Unidos y ser ciudadano o residente legalmente presente. Debe presentar su solicitud durante un período de inscripción abierta, que generalmente se extiende desde el 1 de noviembre hasta el 15 de diciembre de un año determinado. Puede presentar una solicitud bajo un período de inscripción especial si tiene un evento de vida calificado, como:

Los niveles de planes en el Mercado de Seguros Médicos incluyen Bronce, Plata, Oro y Platino. Estos «niveles de metal» no están relacionados con la calidad de la atención, sino que se basan en cómo usted y su plan de seguro comparten los costos (lo que paga su compañía de seguros frente a lo que paga en deducibles, coseguro o copagos). El mercado lo guiará a través de planes y precios y puede proporcionar estimaciones de costos basadas en sus ingresos. También averiguará si califica para una prima o un subsidio de costos compartidos.

Si prefiere trabajar directamente con alguna de las principales compañías de seguros médicos , puede contactarlos a través de sus respectivos sitios web o centros de atención al cliente o ventas.

Planes de seguro médico mayor vs. otro seguro: ¿Cuál es el adecuado para mí?

Es posible que pueda trabajar con una empresa privada para inscribirse en un seguro que no entre en la categoría de seguro médico mayor. Según la ACA, algunos ejemplos de productos no calificados incluyen:

Estos planes de beneficios limitados no están regulados por la ACA y no brindan cobertura para los beneficios de salud esenciales. Por lo tanto, generalmente no son adecuados como cobertura de salud independiente, pero pueden ser buenos complementos para un plan médico principal. Los planes privados de beneficios limitados no están obligados a cubrir condiciones preexistentes y pueden denegar o ajustar la cobertura según la edad o el historial médico del solicitante.

Planes de indemnización fija

Este tipo de seguro médico paga una cantidad preestablecida por período o por incidente, independientemente de los cargos totales incurridos. Los planes pueden pagar $200 al momento de la admisión al hospital, por ejemplo, o $100 por día mientras una persona está hospitalizada. Estos planes pueden tener límites de beneficios anuales y de por vida y pueden tener límites de beneficios específicos según el tipo de servicio.

Seguro de suplemento de accidentes

También conocidas como seguros de accidentes, estas pólizas le reembolsan por accidentes o lesiones. Las pólizas suelen tener montos de beneficios que van desde $1,000 hasta $10,000 o más. La mayoría de los suplementos por accidentes tienen pequeños deducibles.

planes de enfermedades críticas

Un plan de enfermedades críticas cubre una enfermedad o condición específica y le paga una suma global después del diagnóstico de una enfermedad cubierta. Los planes de enfermedades críticas cubren condiciones como cáncer, trasplante de órganos, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal o parálisis. No hay cobertura si se le diagnostica una enfermedad que no está en la lista específica de su plan, y la lista de enfermedades cubiertas varía según los planes.

Los montos de los beneficios pueden oscilar entre $5,000 y $200,000 o más, y las primas se basan en el monto del beneficio y la edad del solicitante.

Planes a corto plazo

Estos planes ofrecen cobertura temporal, generalmente por un período de 12 meses o menos. El Seguro médico a corto plazo puede ser una buena opción si se encuentra en una transición, como mudarse o cambiar de trabajo. Los planes a corto plazo a menudo excluyen por completo varios tipos de atención (por ejemplo, medicamentos recetados, atención de maternidad o atención de salud mental) y ponen un tope a la cantidad total que la compañía de seguros pagará por la atención de una persona.

Resumen del plan de beneficios limitados

Los programas de beneficios limitados pueden funcionar como cobertura temporal o como un complemento a su plan médico principal, pero no están destinados a usarse como un seguro independiente a largo plazo. Es posible que desee considerar estas ventajas y desventajas de los planes de beneficios limitados a medida que toma su decisión.