La regla de cumpleaños para el Seguro médico: ¿Por qué es importante?

Una regulación poco conocida llamada la regla de cumpleaños juega un papel predominante en determinar qué plan de Seguro médico brinda cobertura primaria y cuál brinda cobertura secundaria cuando los niños están cubiertos por las pólizas de seguro de ambos padres.

La regla de cumpleaños dice que la cobertura primaria proviene del plan del padre cuyo cumpleaños (mes y día) llega primero en el año. El plan del otro padre brinda cobertura secundaria. No se tiene en cuenta el año de nacimiento.

Por ejemplo, un padre que cumple años en marzo brindaría el seguro principal en comparación con el otro padre cuyo cumpleaños es en octubre, que brindaría cobertura secundaria.

¿Cómo funciona la regla de cumpleaños?

Cuando un dependiente está cubierto por dos pólizas de Seguro médico, la regla de cumpleaños determina el orden en que pagarán las compañías de seguros. Esto puede afectar los beneficios que recibe el niño y los costos de su bolsillo por copagos y deducibles.

Con la regla de cumpleaños, el proveedor de seguros primario paga primero, operando como si fuera el único pagador de seguros. La aseguradora secundaria luego paga lo que la aseguradora principal no cubrió, mitigando o incluso eliminando los gastos de bolsillo para ciertos servicios.

Es importante recordar que la regla de cumpleaños solo se aplica a los dependientes y los niños cubiertos por las pólizas de seguro separadas de ambos padres. No se aplica a un niño o niños cubiertos por un solo plan de seguro .

La regla de cumpleaños también se aplica a la atención dental, ya sea que la atención se brinde como parte de una póliza general o a través de un plan dental independiente.

Coordinación de beneficios

La regla de cumpleaños es parte de un conjunto de reglas llamado coordinación de beneficios (COB) que colectivamente resuelve preguntas sobre qué póliza de Seguro médico brinda cobertura.

La intención de la regla de cumpleaños es evitar la facturación doble y el pago excesivo de reclamos al tiempo que garantiza que el niño con cobertura doble reciba atención coordinada y complementaria de los dos pagadores. Al trabajar en conjunto, es más probable que las dos compañías de seguros brinden atención coordinada y no duplicada.

La primera iteración de la regla de cumpleaños surgió en la década de 1970. En 1984, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) desarrolló la versión actual de la regla de cumpleaños como parte de su modelo de coordinación de beneficios, que establece un proceso para determinar los pagadores primarios y secundarios.

La regla en sí no es una ley, pero la mayoría de las compañías de seguros siguen la regla de cumpleaños, y casi todos los estados han adoptado la regla de cumpleaños como una práctica común de seguros para fomentar su uso.

Recuerda que aún con doble cobertura, los beneficios y restricciones de las pólizas siguen vigentes.

Es posible que la aseguradora principal no pague por ciertos procedimientos o brinde una cobertura adecuada como resultado de diversas complicaciones, dejando que el pagador secundario se haga cargo de los costos. El pagador secundario puede intervenir y proporcionar cobertura total, cobertura parcial o ninguna cobertura para varios servicios dependiendo de si se encuentran dentro de los requisitos de cobertura del plan secundario. Pero en la mayoría de los casos, el pagador secundario cubrirá al menos algunos de los costos.

Además, cada plan tiene sus propios copagos y deducibles, y un plan por lo general no cubrirá estos costos para el otro, lo que deja a los padres en apuros con los copagos y deducibles de cada plan.

Pros y contras: ¿debería mantener la cobertura de seguro dual?

La regla de cumpleaños conlleva tanto ventajas como desventajas, lo que influye en si los padres cubrirán a un niño o niños con una o dos pólizas. Según la regla del cumpleaños, se supone que las dos pólizas se complementan entre sí, una sirviendo como pagador principal y la otra funcionando como un papel secundario, cubriendo la mayoría, si no todos, los costos no cubiertos por el asegurador principal.

Tener dos pólizas de Seguro médico cuesta más en términos de primas, deducibles y gastos de bolsillo. Pero tener cobertura dual puede generar ahorros en costos médicos a largo plazo si las dos compañías de seguros se complementan y brindan cobertura integral, mitigando los gastos por enfermedades, por ejemplo, y otros tipos de atención costosa.

Hay otras ocasiones en las que el costo mensual de tener cobertura dual no vale la pena. En estos casos, los padres pueden querer retener la cobertura del niño para la póliza más generosa mientras abandonan la otra póliza menos completa.

Cobertura de Seguro médico para recién nacidos

La regla de cumpleaños generalmente entra en juego para los recién nacidos, cuando los bebés están cubiertos por dos pólizas separadas proporcionadas por la madre y el padre.

La atención del parto y parto del bebé quedará automáticamente cubierta por la póliza de seguro de la madre. Las aseguradoras generalmente brindan cobertura automática para un recién nacido durante los primeros 30 días, y los padres son responsables de agregar un recién nacido a su seguro inmediatamente después del período de 30 días. El nacimiento será un evento de vida calificado , lo que le permitirá actualizar su cobertura.

Si existe cobertura doble para el recién nacido, ambas pólizas cubren automáticamente al recién nacido durante los primeros 30 días y la regla de cumpleaños determina la cobertura primaria y secundaria. Sin embargo, el parto del bebé y los servicios estándar para recién nacidos están cubiertos por el seguro de la madre.

La regla de cumpleaños es especialmente importante cuando el recién nacido experimenta complicaciones médicas y se hace necesario determinar pagadores primarios y secundarios.

Si no existen problemas médicos para el bebé, los padres que brindan cobertura doble generalmente seleccionan el plan que desean para el recién nacido al final del período de cobertura de 30 días. Por lo general, no eligen cubrir al bebé con dos pólizas de seguro y, como resultado, ya no se aplica la regla de cumpleaños.

¿Qué puede salir mal cuando la regla de cumpleaños decide la cobertura primaria?

Cuando un niño está cubierto por múltiples pólizas de Seguro médico, las familias podrían enfrentar altos gastos médicos si la regla de cumpleaños considera que el plan con cobertura deficiente es la póliza principal.

En estos casos, los padres pueden querer abandonar un plan y mantener otro plan más generoso, por ejemplo, para evitar la regla de cumpleaños por completo y brindar la mejor cobertura posible.

Los padres que brindan cobertura doble también deben evaluar los planes periódicamente para asegurarse de que las dos pólizas brinden atención coordinada y complementaria, no atención duplicada y, por lo tanto, paguen adecuadamente.

Varias noticias han resaltado los altos costos de bolsillo que pueden resultar cuando la cobertura de un niño se determina automáticamente por la regla de cumpleaños en lugar de seleccionarse según las preferencias de los padres.

Por ejemplo, en Kansas, la regla de cumpleaños designó el plan de seguro de un padre como el proveedor principal de la hija pequeña de una pareja. El plan tenía un deducible alto de $12,000, pagos de coseguro altos y una red de proveedores enfocados en otro estado.

El plan más generoso de la madre sirvió como aseguradora secundaria, y la pareja recibió inicialmente una factura médica de $270,951 por el nacimiento de su hija, que experimentó complicaciones médicas.

La factura finalmente se redujo a $ 20,000 y luego a nada después de las negociaciones con las aseguradoras y el hospital. Esto subraya los riesgos de no saber cómo la regla de cumpleaños puede afectar la cobertura.

Excepciones a la regla de cumpleaños

La regla de cumpleaños, como otras reglas, está sujeta a excepciones y disposiciones para resolver situaciones difíciles.

mismos cumpleaños

Si un niño está cubierto por ambos padres que comparten el mismo cumpleaños, la póliza vigente durante más tiempo sirve como plan principal. Por ejemplo, si el plan de la madre ha cubierto al niño por más tiempo que el plan del padre, entonces el plan de la madre es la póliza principal.

Divorcio

En la mayoría de los acuerdos de divorcio, uno de los padres es responsable de brindar cobertura de seguro y la póliza de ese padre brinda cobertura principal, reemplazando la regla de cumpleaños.

Divorciado con custodia compartida

Si los padres divorciados tienen la custodia compartida y un tribunal no ha especificado qué padre debe proporcionar seguro para los hijos dependientes, la regla de cumpleaños entra en vigor.

El padre con custodia se vuelve a casar y el niño se agrega al plan del padrastro

En los casos en que un padre con custodia se vuelve a casar y se agrega un niño al seguro del nuevo cónyuge, el seguro del padre con custodia es el principal.

Cobertura de continuación estatal o COBRA

En una situación en la que uno de los padres tiene seguro a través de un empleador o el mercado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y el otro padre tiene COBRA o un seguro a través de la continuación de la cobertura estatal, la póliza de seguro proporcionada por el empleador o la ACA es la principal.

Adulto joven cubierto por padre y cónyuge

La ACA permite que los niños permanezcan en la póliza de seguro de los padres hasta la edad de 26 años. Si un adulto joven está cubierto tanto por el plan de los padres como por el plan de su cónyuge, el plan que cubre al adulto joven por más tiempo es el principal. Si la cobertura de ambos planes comenzó el mismo día, se aplica la regla de cumpleaños.

Adulto joven cubierto por el padre y el empleador

Si un adulto joven está cubierto tanto por el plan de los padres como por el plan del empleador, el plan del empleador es el principal. La regla de cumpleaños no se aplica.

¿Cambiará la regla de cumpleaños en 2022?

Para algunos, la regla de cumpleaños es vista como una forma imparcial, aleatoria y, en última instancia, justa de elegir pagadores primarios y secundarios cuando existe cobertura doble para un niño. Sería una elección justa si todos los planes de seguro brindaran la misma cobertura al mismo costo. Pero las pólizas de seguro no se crean por igual, a menudo varían ampliamente en términos de lo que cubren y cuestan.

En 2021, se presentó un proyecto de ley en la Cámara de Representantes que daría a los padres más control para decidir qué plan brinda cobertura primaria.

El proyecto de ley, conocido como Ley de Empoderamiento de las Opciones de Atención Médica de los Padres , daría a los padres con pólizas dobles 60 días a partir de la fecha de nacimiento de un bebé para elegir qué plan es el primario y notificar a la aseguradora de su elección. Si los padres no hacen una selección dentro de los 60 días, la regla de cumpleaños entraría en vigor.

El proyecto de ley se encuentra actualmente en el Subcomité de Salud de la Cámara.

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