Seguro HMO vs PPO: ¿Cuál es la diferencia?

Las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) y las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) son programas de seguro de atención administrada que brindan cobertura para atención médica o dental básica y especializada. Existen diferencias importantes entre los planes HMO y PPO en cuanto a dónde puede recibir atención y cómo determinan sus gastos de bolsillo. Seleccionar la opción correcta y seguir las pautas del plan lo ayuda a obtener la mayor cobertura que ofrece su plan al costo más bajo disponible.

HMO vs. PPO: ¿Cuáles son las diferencias?

Las principales diferencias entre los planes HMO y PPO son los costos frente a la selección del proveedor. Es posible que necesite la flexibilidad de un PPO , que brinda libertad de elección pero conlleva costos de desembolso más altos. O puede estar dispuesto a trabajar dentro de las pautas más estrictas de la HMO para mantener las tarifas de su seguro más manejables.

Si está investigando opciones de seguro médico o dental, es posible que esté sopesando un plan HMO frente a un PPO. Las diferencias entre los programas de seguro HMO y PPO, incluidos los planes Medicare Advantage, pueden jugar un papel importante en su decisión.

Hemos compilado una breve lista de características que muchas personas consideran al revisar los planes de seguro HMO versus PPO. Las primas enumeradas aquí representan tarifas para un miembro individual que tiene 40 años.

Junto con esta información, la red de proveedores del plan
también podría influir en su decisión. Antes de inscribirse en cualquier programa, es posible que desee consultar con sus médicos o revisar los documentos del plan para ver si sus proveedores aceptan el seguro.

¿Cómo funciona una HMO?

Una HMO tiene un contrato con una red de atención primaria y otros proveedores y les paga una tarifa fija para ofrecer servicios a sus miembros. Al administrar los costos de atención médica, la HMO puede transferir los ahorros a los miembros en forma de primas más bajas.

En una HMO, su PCP o «médico de familia» suele ser su primer contacto cuando necesita atención médica. Si su PCP determina que necesita un especialista, generalmente lo derivarán a un proveedor dentro de la red HMO. Algunos servicios especializados, como las mamografías, no requieren referencias.

A continuación hay un poco más de detalles sobre las ventajas y desventajas de los planes HMO.

Ventajas de la HMO

Desventajas de las HMO

¿Cómo funciona un PPO?

Una PPO tiene una red de proveedores pero es menos restrictiva que una HMO en términos de dónde recibe atención. Con un PPO, puede usar proveedores dentro y fuera de la red, pero pagará más por los servicios fuera de la red. Este enfoque de costos compartidos ayuda a los PPO a ofrecer una cobertura flexible a precios asequibles.

Una diferencia principal entre los planes HMO y PPO es que con un PPO, no necesita seleccionar un PCP ni obtener una remisión para un especialista de atención médica. Sin embargo, su compañía de seguros puede requerir autorización previa para atención especializada. Antes de programar una cita, es una buena idea comunicarse con su PPO para preguntar sobre la cobertura.

A continuación, desglosamos algunas ventajas y desventajas de los planes PPO.

Ventajas de la OPP

Desventajas de las OPP

Costos de bolsillo más altos : junto con primas y copagos más altos, muchos PPO cobran coseguro y deducibles. Los planes HMO generalmente no incluyen deducibles ni requieren coseguro.

Otro factor de costo importante es el desembolso máximo
. Estos límites son generalmente más altos para la atención fuera de la red, por lo que lleva más tiempo llegar al punto en el que esos servicios están cubiertos por completo.

Por ejemplo, una PPO puede tener un máximo de $7,000 para atención dentro de la red y una cantidad separada de $10,000 para servicios fuera de la red. En este caso, deberá pagar $10,000 de su propio bolsillo antes de que los servicios recibidos fuera de la red del plan estén cubiertos al 100%.

Planes dentales HMO vs. PPO: ¿En qué se diferencian?

Las diferencias entre los planes dentales HMO y PPO son casi idénticas a las diferencias entre los planes médicos HMO y PPO. Los planes dentales PPO tienen la misma flexibilidad para trabajar fuera de la red de proveedores y no requieren un dentista primario o una remisión a un especialista. Los planes dentales HMO, al igual que sus contrapartes médicas, requieren que use médicos de la red, elija un dentista primario y obtenga referencias para atención dental especializada.

Los planes dentales y médicos HMO y PPO también son similares en sus estructuras de pago, en cuanto a deducibles, coseguro y copagos.

Hay una diferencia definitoria entre un plan dental PPO y los planes médicos PPO: algunos planes dentales PPO incluyen un máximo anual, que es lo máximo que su plan pagará por los servicios cubiertos en un año. Una vez que se alcanza ese límite, usted es responsable del pago de todos los servicios dentales cubiertos por el resto del año del plan.

Por ejemplo, si el límite del año calendario es de $5,000 y su aseguradora pagó esa cantidad en reclamos antes del 31 de agosto, usted pagará por todos los servicios cubiertos recibidos desde septiembre hasta diciembre de ese año.

HMO vs. PPO: ¿Cuál es mejor?

Al final, el mejor Seguro médico es el plan que se adapta tanto a sus necesidades financieras como de atención médica. Si prefiere la flexibilidad de visitar especialistas sin derivaciones o consultar a médicos fuera de la red, una PPO puede ser la opción para usted.

Si está de acuerdo con algunas restricciones de la red y trabaja con un PCP para coordinar su atención, entonces una póliza de Seguro médico HMO económica podría ser la decisión correcta. También puede considerar una HMO si goza de buena salud y tiene pocas preocupaciones médicas.

Es importante recordar que la flexibilidad de un PPO tiene un costo más alto que un plan HMO, ya que puede recibir atención fuera de la red del plan. Esto es cierto ya sea que obtenga cobertura a través del mercado o si está buscando un plan PPO de Medicare Advantage versus un plan HMO.

Para prepararse para su búsqueda de seguro, es posible que desee hacerse algunas preguntas relacionadas con la salud:

Tener esta información disponible debería ayudarlo a reducir sus opciones y encontrar el mejor plan para usted o su familia.