Con la inscripción abierta a menos de un mes, los consumidores que busquen un seguro en los mercados estatales pronto deberán comenzar a evaluar los planes disponibles para ellos en los intercambios. La pregunta #1 que hemos estado escuchando es simplemente: «¿Qué plan debo elegir?»
Contenido
- ¿Opciones de cobertura y características?
- Factores de costo y consideraciones
Los dos componentes principales a considerar al evaluar un plan de Seguro médico son su cobertura y costo. Bajo la cobertura incorporamos elementos como el tipo de plan (HMO vs. PPO), los proveedores de servicios dentro de la red (hospitales, médicos, etc.), el tamaño geográfico de la red (algunas redes pueden ser muy locales) y cualquier beneficio adicional que plan puede cubrir. Por el lado de los costos, los consumidores deben considerar no solo las primas pagadas mensualmente, sino también los costos compartidos de desembolso directo (deducibles, coseguro y copagos) integrados en los planes.
Opciones de cobertura y características
la red
Uno de los mayores puntos de comparación entre los proveedores de seguros y los planes es la red de proveedores de servicios (médicos, hospitales y otros servicios médicos) con los que la aseguradora ha desarrollado relaciones. Visitar a uno de estos proveedores dentro de la red le costará al titular de la póliza mucho menos que una visita a un proveedor fuera de la red. Al considerar la póliza de seguro, evaluar la red será una de sus responsabilidades más importantes. Aquí hay algunas cosas a considerar con respecto a la red de un plan:
1) ¿Está su médico de familia dentro de la red?
La mayoría de nosotros tenemos un médico de familia o un médico de atención primaria (PCP) que hemos visto y en el que confiamos durante años. Si usted es como la mayoría de las familias, esta es la primera persona que ve cuando está enfermo, lesionado o tiene cualquier otro problema médico. Si desea que su seguro ayude a pagar los costos de esta relación, será muy importante verificar que su médico sea parte de la red del plan. En muchos de los planes ACA que hemos evaluado, las visitas al PCP dentro de la red a menudo tienen una cobertura muy generosa que incluye deducibles hasta para las tres primeras visitas. Para aquellos que están considerando planes HMO, los PCP dentro de la red son aún más importantes, ya que casi todos los servicios médicos requerirán primero una remisión de este médico.
2) ¿Qué otros proveedores de servicios están dentro de la red?
Aunque un proveedor de seguros ofrezca un plan en su área, esto no garantiza que el plan tendrá una gran red de proveedores de servicios en su área. Después de buscar a su PCP, eche un vistazo a los otros especialistas, hospitales y farmacias con los que trabaja el plan de seguro en su área. Querrá asegurarse de que los hospitales más cercanos a su hogar y trabajo formen parte de su red de seguros, ya que este tipo de visitas de emergencia suelen ser la causa más probable de facturas médicas elevadas.
Además, si alguien en su hogar actualmente recibe atención médica especializada o de rutina (psiquiatra, rehabilitación física) verifique que estos proveedores formen parte de la red de su plan o quizás deba considerar pagar de su bolsillo o encontrar un nuevo proveedor.
3) ¿Cómo manejará su seguro las necesidades médicas cuando viaje?
Un factor que se pasa por alto es cómo su plan de seguro maneja la atención médica cuando viaja. Si bien los planes pueden tener numerosos proveedores dentro de la red en su área de residencia, esto puede no ser cierto a nivel nacional. En unas vacaciones recientes, un amigo con el que viajaba necesitaba visitar la sala de emergencias por una reacción alérgica inesperada. Afortunadamente, su proveedor de seguros tiene un perfil nacional y la visita al hospital no requirió más que un copago de $200. Sin estas relaciones nacionales, esta visita de emergencia podría haber sido extremadamente costosa.
Si usted o alguien en su hogar viaja con frecuencia, será de gran interés cómo un plan maneja la cobertura a nivel nacional. Puede ser una razón para elegir un gran proveedor de atención médica en lugar de uno regional en su área. Por lo general, los principales proveedores nacionales cuentan con disposiciones para manejar la cobertura en caso de emergencias y tendrán relaciones existentes con hospitales y proveedores en todo el país, lo que reducirá sustancialmente los costos de su bolsillo. Si está considerando un proveedor local o regional para el seguro, asegúrese de haber considerado cómo las necesidades médicas imprevistas mientras viaja pueden afectarlo a usted y a su familia.
Factores de costo y consideraciones
En el otro lado de la moneda están los costos asociados con su plan de seguro médico. Los costos se pueden dividir entre las primas mensuales y los gastos compartidos de su bolsillo (deducible, copagos, coseguro y gastos máximos de su bolsillo). En general, cuanto más pague en primas mensuales, menor será su costo compartido de bolsillo. Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los planes se dividirán entre los niveles Bronce, Plata, Oro y Platino, y los planes Platino tendrán las primas más altas pero el costo compartido más bajo. Los consumidores estarán interesados en lograr el equilibrio adecuado entre primas y costos compartidos.
¿Qué puedo pagar razonablemente de mi bolsillo?
Recuerde que la compra de un seguro está destinada a protegerlo del evento imprevisto de alto costo. Las compañías de seguros se benefician al cobrarle un poco más de lo que esperarían que costara en promedio y, a cambio, asumirán el riesgo de que ocurra algo muy costoso, como un viaje a la sala de emergencias. Lo primero que querrá pensar es cuánto podría pagar, en el caso de que ocurra un evento tan desafortunado.
Una de las principales mejoras en el Seguro médico bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio es la estandarización de los límites de gastos de bolsillo para los planes de seguro. El máximo del que será responsable cualquier titular de póliza en 2014 cuando se trata de costos de bolsillo dentro de la red es de $6,350 para una persona y $12,700 para una familia. Los planes de niveles más altos vendrán con límites más bajos. Si, según sus ahorros y su presupuesto, no puede pagar un máximo tan alto, entonces puede valer la pena que pague primas mensuales más altas para reducir sus responsabilidades de costos compartidos.
¿Cuál es su costo promedio de atención médica?
La segunda cosa que debe considerar es cuánto gasta actualmente en atención médica. Los planes de seguro no cubren la mayoría de los costos hasta que se alcanza el deducible anual , por lo que tiene poco sentido pagar una prima más alta por un deducible más bajo si no espera tener costos superiores a esa cantidad.
Por ejemplo, si eligió un plan Plata con un deducible de $2,000 pero solo tuvo $1,000 en costos de atención médica, el plan lo habría tratado de la misma manera que un plan Bronce con un deducible de $6,350. Habría pagado más en primas pero no ganado nada en beneficios reales. Asegurar en exceso puede ser un error tan grande como tener un seguro insuficiente. Para los jóvenes y sanos, que a menudo tienen costos médicos anuales promedio bajos, a menudo puede tener sentido pagar menos cobertura.
Dado que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere cuestiones de garantía (lo que significa que las aseguradoras ya no pueden rechazarlo por condiciones preexistentes), aquellos que han tenido enfermedades crónicas ahora pueden encontrar una cobertura que tenga sentido. Cuanto más altos sean los costos médicos regulares de su familia, es más probable que los planes de mayor nivel sean financieramente beneficiosos para su situación. Una forma rápida de ver si estos planes tienen sentido es comparar la cantidad de primas adicionales que su familia tendría que pagar con las reducciones en deducibles, coseguros y topes. Si es joven y tiene una enfermedad crónica que requiere gastos médicos significativos, casi siempre tendrá sentido elegir un plan de mayor nivel.
¿Califica para subsidios de costos compartidos?
Una excepción en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que puede aplicarse a su familia es la existencia de subsidios de costos compartidos. Según la ACA, las familias con ingresos de hasta el 250 % del FPL (nivel federal de pobreza) serán elegibles para comprar planes que se ajusten para reducir la cantidad de costos compartidos de los que normalmente serían responsables. Bajo estos subsidios, las familias que compran un plan plata en el intercambio tendrán los montos máximos de desembolso, deducibles, coseguro y copago ajustados para que estos planes tengan un perfil de beneficios de un plan de nivel superior. Dado que este subsidio solo se aplica a los planes Silver en el intercambio, a menudo tendrá sentido que los hogares aprovechen lo que es un plan mejor que el disponible de otro modo.