¿Cómo afecta un deducible incorporado al Seguro médico?

En el Seguro médico, un deducible es una cantidad específica de dinero que debe pagar antes de que su aseguradora le proporcione ayuda para los gastos médicos. Las pólizas familiares bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) a menudo tienen uno de dos deducibles: deducibles agregados o integrados.

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Un deducible incorporado tiene un deducible individual para cada miembro de la familia y un deducible familiar que es el deducible general de la póliza.
El deducible individual en una póliza incorporada se establece más bajo, lo que permite que un solo miembro de la familia acceda antes a los beneficios médicos. Esto puede ahorrar dinero a las familias en caso de que un miembro de la familia incurra en una gran cantidad de gastos médicos.

  • ¿Cómo funciona un deducible incorporado?
  • Deducible incorporado vs. no incorporado
  • Deducibles incorporados para planes de salud con deducible alto con HSA
  • ¿Qué deducible es mejor: integrado o agregado?

¿Cómo funciona un deducible incorporado?

En un plan de salud con deducible incorporado, la póliza tendrá dos deducibles : el deducible individual para cada miembro de la familia cubierto y un deducible familiar. Debido a los dos deducibles, se puede acceder antes a la cobertura proporcionada por la aseguradora para las pólizas integradas.

Cuando un miembro de la familia acumule suficientes gastos médicos hasta el punto de alcanzar su deducible individual, los beneficios del Seguro médico después del deducible, como copagos, coseguros y costos compartidos, serán proporcionados por la aseguradora. Sin embargo, estos se proporcionarán únicamente para ese miembro de la familia . Otros miembros de la familia aún no serían elegibles para los mismos beneficios.

Una vez que los gastos médicos de varios miembros de la familia se suman y superan el deducible familiar, la aseguradora comenzaría a pagar los gastos médicos cubiertos para todos los miembros de la familia . Esto se aplica incluso si un miembro no alcanzó su deducible individual.

Por lo general, los deducibles incorporados son exactamente la mitad del deducible de toda la familia. Por ejemplo, un plan de Seguro médico familiar del mercado con deducibles incorporados podría tener un deducible familiar de $10,000 y deducibles individuales de $5,000 para cada miembro cubierto de la familia.

Ejemplo de deducible incorporado

Digamos que su familia tiene un plan de salud con un deducible individual de $3500 y un deducible familiar de $7000. Si su cónyuge experimenta una lesión con gastos médicos de $3,500, su cónyuge habría alcanzado su deducible individual y él o ella tendría sus gastos médicos cubiertos por el resto del año. Pero usted y su hijo aún tendrían que pagar los gastos de su bolsillo hasta que se alcance el deducible familiar o su requisito de deducible individual.

Suponga que, más adelante en el año, usted y su hijo han recaudado $3,500 de gastos médicos juntos. Por lo tanto, combinado con los $3,500 de costos de atención médica en los que incurrió su cónyuge anteriormente, cumpliría con el límite del deducible familiar de $7,000. A partir de este momento durante el año del plan, ya no tendrá que pagar ningún deducible y la aseguradora comenzará a pagar los gastos médicos cubiertos para toda la familia.

Deducibles integrados frente a no integrados

Los planes de seguro médico familiar pueden tener uno de dos tipos de deducibles:


  • Deducible integrado (incluye un deducible individual y familiar)

  • Deducible no incorporado (incluye solo un deducible familiar)

Los deducibles integrados y no integrados difieren en cómo se alcanza el nivel del deducible . Los planes con deducibles no incorporados, también conocidos como deducibles agregados, no comienzan a pagar los gastos médicos hasta que se alcanza el deducible familiar completo. Además, no existen cantidades deducibles individuales para cada miembro de la familia. Los dos tipos de deducibles son similares en que una vez alcanzado el deducible familiar, la aseguradora cubre los gastos médicos de todos los miembros de la familia.

Por ejemplo, un plan de salud agregado podría tener un deducible familiar de $14,000. Durante el transcurso del año del plan, digamos que su familia ha gastado un total de $9,000 en gastos médicos, con $8,000 de esa cantidad atribuidos a una lesión que usted sufrió. En este punto, usted no recibiría beneficios después del deducible del plan porque no se alcanzó el deducible familiar de $14,000.

Deducibles incorporados para planes de salud con deducible alto con HSA

Para 2019, para calificar para contribuir a una cuenta de ahorros para la salud (HSA) , un plan de salud con deducible alto (HDHP) con un deducible integrado debe tener un deducible individual mínimo de $2,700. Además, para que un HDHP siga siendo un plan HSA calificado, no puede proporcionar los beneficios del plan hasta que se alcance el deducible mínimo del IRS. Cualquier plan HDHP con un deducible más bajo violaría las regulaciones del IRS, ya que el plan pagaría los beneficios antes de alcanzar el mínimo, lo que haría que el plan no fuera elegible para las contribuciones de la HSA.

Por ejemplo, supongamos que compró un plan familiar integrado HDHP con deducibles individuales de $ 2,500 y familiares de $ 5,000. Si incurrió en $3,000 de gastos médicos, con el deducible individual establecido en $2,500, entonces $500 de los gastos serían elegibles para coseguro de la aseguradora. Pero esta política no aprobaría las regulaciones del IRS para una HSA calificada, ya que los beneficios se pagarían antes de alcanzar el deducible mínimo de $2,700.

Por otro lado, digamos que la póliza que seleccionó tenía un deducible incorporado de $3,000 individual y $6,000 familiar. Si incurrió en gastos médicos de $3,500, alcanzaría su límite de deducible individual y su aseguradora comenzaría a pagar sus gastos médicos. Además, se alcanzaría el deducible mínimo del IRS de $2,700 y el plan calificaría para HSA.

Estos mínimos establecidos por el IRS pueden cambiar todos los años y, por lo tanto, es importante reconocerlos, ya que no podría abrir ni contribuir a una HSA si su plan de salud no cumple con los requisitos. Los empleadores que brindan cobertura de Seguro médico también deben estar al tanto de estos cambios para confirmar que las pólizas HSA que ofrecen a los empleados cumplen con las regulaciones del IRS.

¿Qué deducible es mejor: integrado o agregado?

Por lo general, los planes familiares de Seguro médico contienen deducibles incorporados, pero esto no significa que deba ignorar un plan con un deducible agregado. Los planes con deducibles incorporados son mejores cuando anticipa que un miembro de la familia tendrá una gran cantidad de costos médicos durante el año .

Digamos que sabe que su cónyuge puede estar experimentando molestias en la rodilla y está considerando operarse para solucionar el problema. Esta operación podría costar decenas de miles de dólares y usted se beneficiaría enormemente si su Seguro médico subvencionara la mayor parte de la factura. En este caso, sería mejor comprar un plan con un deducible incorporado porque el deducible individual más bajo permitiría pagar antes los beneficios médicos para su cónyuge. Y, si tiene relativamente pocos gastos médicos, los pagos totales del deducible de su familia para el año pueden ser menores que el deducible familiar.

El beneficio adicional del deducible tiene el costo de una prima mensual o anual más alta que paga por la póliza. Las pólizas de Seguro médico con deducible agregado son más baratas y pueden ahorrarle dinero si cree que un miembro de la familia no incurrirá en un gran gasto médico durante el año del plan. Sin embargo, esto puede ser riesgoso, ya que es difícil predecir los gastos médicos previstos. Recomendamos evaluar la situación de salud de su familia y elegir un plan con un deducible que se ajuste a sus necesidades de cobertura.