Deducible frente a desembolso máximo: conceptos básicos del Seguro médico

Un deducible es lo que paga primero por su atención médica. Por cada año de póliza, pagará el costo total de los médicos y tratamientos hasta que su gasto total alcance el monto del deducible. Luego, pagará una parte de sus costos de atención médica según lo define su póliza hasta que alcance su desembolso máximo. El desembolso máximo es el límite superior de lo que tendrá que pagar en un año calendario y, una vez que sus gastos alcancen este monto, la compañía de seguros pagará todos los costos de los servicios de atención médica cubiertos.

  • ¿Cuál es la diferencia entre un deducible y un límite de gastos de bolsillo?
  • Cronología del deducible frente al desembolso máximo del seguro
  • ¿Cuánto es un deducible típico?
  • ¿Cuánto es un desembolso máximo típico?
  • Elegir la mejor póliza de seguro

¿Cuál es la diferencia entre un deducible y un límite de gastos de bolsillo?

El deducible de su seguro es relevante al comienzo de su póliza de Seguro médico, y su desembolso máximo es relevante después de haber tenido una atención médica significativa durante un año de póliza.

  • Deducible: Usted paga el 100 % de sus costos de atención médica hasta que sus gastos alcancen el total de su deducible.
  • Coseguro/copago: Pagará una parte de sus costos de atención médica hasta que su gasto total alcance el límite de gastos de su bolsillo.
  • Límite de gastos de bolsillo: Pagará 0% por los servicios de salud cubiertos después de su límite de gastos de bolsillo.

¿Qué significa deducible anual?

El deducible de un seguro médico es la cantidad de dinero que paga de su bolsillo por los servicios de atención médica antes de que su plan de seguro comience a contribuir con el costo.

Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, pagará la totalidad de los primeros $1,000 de su atención médica. Su aseguradora mantendrá un total acumulado de cuánto paga, y cuando llega a $1,000, comienzan los beneficios de costos compartidos de su plan de seguro médico. Esto podría significar, por ejemplo, que en lugar de pagar el precio total de $250 por una radiografía, usted podría pagar $50 y la compañía de seguros pagará $200.

En el Seguro médico, el deducible funciona anualmente, y después de que comience el nuevo año de su póliza, el total acumulado de lo que pagó se restablecerá a cero. Esto podría significar que sus costos de atención médica serán más altos en la primera parte del año calendario hasta que alcance el monto de su deducible. Luego, durante el resto del año, obtendrá los beneficios de costos compartidos de su plan de seguro y pagará menos por los servicios de atención médica cubiertos.

¿Qué significa gasto máximo de bolsillo?

Un desembolso máximo es un límite de lo que tendrá que pagar por los servicios de atención médica cubiertos en un año.

Por ejemplo, si su desembolso máximo es de $3,000, la cantidad que paga por su deducible, copagos y coseguro se sumarán, y cuando el total acumulado llegue a $3,000, su compañía de Seguro médico comenzará a pagar el costo total de todos los servicios de atención médica cubiertos.

Su límite de gastos de bolsillo también funciona anualmente y el total se restablece a cero en el nuevo año de la póliza. Su desembolso máximo lo ayuda a protegerse del peor de los casos en el que necesita atención médica importante. Después de que sus gastos alcancen este límite, no tendrá ningún gasto de bolsillo por tratamientos y servicios adicionales que estén cubiertos por su póliza.

Cronología del deducible frente al desembolso máximo del seguro

Cuando analice sus costos de atención médica y seguro médico, el momento determinará si el deducible o el desembolso máximo serán más relevantes para usted. Veamos cómo funcionarán estas características estructurales de su póliza de seguro durante el año calendario.

Pagos mensuales

No importa cuáles sean sus necesidades de atención médica, pagará una factura mensual para tener un seguro médico. Esta cantidad, llamada su prima, permanecerá igual durante todo el año y, por lo general, se incluye la atención preventiva gratuita. Esto puede incluir visitas de bienestar a su médico y exámenes preventivos para problemas como presión arterial alta.

Fase 1: Antes de alcanzar su deducible

En la primera parte del año de su póliza, pagará de su bolsillo muchos servicios de atención médica más allá de la atención preventiva. Esto puede incluir visitas al médico cuando está enfermo, un viaje a un centro de atención de urgencia después de una lesión, pruebas como una resonancia magnética y más. Pagará por todos estos servicios en su totalidad hasta que sus gastos totales sumen el monto de su deducible.

El monto de su deducible es una parte importante de su póliza porque esta primera fase puede tener un gran impacto en el monto total que gasta en atención médica cada año. Por ejemplo, es posible que las personas con planes de salud con deducibles altos nunca alcancen el monto de su deducible y podrían estar pagando miles de dólares por su atención médica sin recibir ningún beneficio de costos compartidos.

Fase 2: después de alcanzar el monto de su deducible

En la próxima parte del año de su póliza, obtendrá el beneficio de compartir el costo de su atención médica con su compañía de seguros de salud. Los servicios cubiertos se facturarán según las tarifas indicadas en su póliza para copagos o coseguros .

Pagará una parte de la factura, como un coseguro del 15 % o una tarifa fija de copago de $50. La compañía de seguros pagará el resto de la factura.

La cantidad de dinero que gasta en atención médica suele ser menor durante esta fase porque pagará solo una parte de sus costos de atención médica. El total acumulado de cuánto gasta sigue aumentando, y si sus gastos alcanzan su máximo de desembolso directo, pasará a la fase tres de su póliza de Seguro médico.

Fase 3: después de alcanzar su gasto máximo de bolsillo

La tercera fase del año de su póliza comienza después de que su gasto total en atención médica cubierta se suma al desembolso máximo de su póliza. Después de este umbral, su compañía de seguros pagará el 100 % del costo de los servicios de salud cubiertos.

Muchas personas no gastarán lo suficiente en atención médica para alcanzar su máximo de desembolso, y este límite es más relevante para quienes tienen problemas de salud importantes y pueden necesitar atención continua o tratamientos costosos. Para las personas en estas situaciones, elegir un plan con un desembolso máximo más bajo es una forma de minimizar los costos totales de atención médica.

El desembolso máximo también proporciona una red de seguridad útil para personas sanas que tienen una lesión o un accidente inesperado. Los costos de atención médica pueden acumularse rápidamente, y este límite máximo de gasto puede ayudarlo a evitar costos astronómicos de atención médica que pueden generar una deuda médica significativa o la bancarrota.

¿Cuánto es un deducible típico?

El deducible promedio del Seguro médico está entre $1,902 y $4,786 para los planes comprados en el mercado de seguros de salud. Aquellos que obtienen su Seguro médico a través de un empleador generalmente tienen deducibles más bajos y el deducible promedio es de $1,644 para los trabajadores cubiertos.

Sin embargo, existe una gama completa de posibles planes con diferentes montos deducibles. Por un lado, existen planes de Seguro médico sin deducible donde los beneficios de costos compartidos de su póliza de seguro comienzan de inmediato. Por el contrario, los planes de salud con deducible alto significan que usted es responsable de una gran parte de sus costos de atención médica antes de que contribuya la compañía de seguros.

Los deducibles también pueden variar según la cantidad de personas en el hogar que estén cubiertas. En estos casos, los deducibles se rastrean tanto por individuo como por familia. Si una persona alcanza su deducible, los beneficios de costos compartidos comienzan solo para esa persona. Si se alcanza el deducible familiar, comienzan los beneficios de costos compartidos para todos en el hogar.

Cuenta para su deducible


  • Monto gastado en médicos, tratamientos y servicios de salud cubiertos

  • Lo que gasta en copagos o coseguro

Excluido de su deducible


  • Monto gastado en las facturas mensuales del seguro

  • Gastos por
    servicios fuera de la red u otros servicios de salud no cubiertos

¿Cuánto es un desembolso máximo típico?

Para aquellos que tienen seguro médico a través de su empleador, el desembolso máximo promedio es de $4,039 .

El desembolso máximo para los planes en el mercado de seguros de salud suele ser más alto que los planes a través de un empleador. Sin embargo, el límite federal de un desembolso máximo evita que sea demasiado alto. En el año en curso, el desembolso máximo no puede ser superior a $8,700 para una persona y $17,400 para una familia para todos los planes de seguro en el mercado de seguros de salud de acuerdo con la regla final del HHS . El límite federal es actualizado anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS).

Cuenta para su desembolso máximo


  • Pagos hacia el deducible

  • Lo que gasta en copagos o coseguro

Excluido de su desembolso máximo


  • Monto gastado en las facturas mensuales del seguro

  • Gastos por servicios fuera de la red u otros servicios de salud no cubiertos

¿Su deducible cuenta para el gasto máximo de su bolsillo?

Sí, la cantidad que gasta para su deducible cuenta para lo que necesita gastar para alcanzar su desembolso máximo. Entonces, si tiene un plan de Seguro médico con un deducible de $1,000 y un desembolso máximo de $3,000, pagará $2,000 después de la cantidad de su deducible antes de alcanzar su límite de desembolso personal.

Elegir la mejor póliza de Seguro médico

El deducible y el desembolso máximo son dos factores muy importantes al decidir qué plan de Seguro médico es el adecuado para sus necesidades.

En general, pagará más cada mes para obtener mejores beneficios de costos compartidos , como deducibles más bajos, gastos máximos de bolsillo más bajos y copagos o coseguros más bajos. Estos costos mensuales más altos pueden valer la pena si espera necesitar atención médica importante el próximo año.

Elegir un plan con pagos mensuales más bajos puede ser bueno para las personas jóvenes y sanas , pero significa deducibles más altos, gastos máximos de bolsillo más altos y pagar copagos o coseguros más altos por los servicios de salud.

La comparación de cotizaciones de seguros de salud puede ayudarlo a optimizar cuánto paga cada mes en comparación con el monto del deducible anual de la póliza, los beneficios de costos compartidos y el desembolso máximo.

Deducible frente a desembolso máximo frente a coseguro

cantidad baja
cantidad alta
Deducible Los deducibles bajos generalmente significan facturas mensuales más altas, pero obtendrá los beneficios de costos compartidos antes. Los deducibles altos pueden ser una buena opción para las personas sanas que no esperan facturas médicas significativas.
Desembolso máximo Un desembolso máximo bajo le brinda la mayor protección contra gastos médicos importantes. Tener un desembolso máximo alto le brinda el mayor riesgo de enfrentar costos médicos muy altos si necesita una atención médica importante.
Coseguro y copago Un coseguro y copagos más bajos pueden ayudarlo a reducir sus gastos si necesita cantidades moderadas de servicios médicos y no espera alcanzar el desembolso máximo. Los planes asequibles con coseguros y copagos más altos pueden ayudarlo a ahorrar dinero si no espera necesitar una atención médica importante.

Preguntas frecuentes

¿Por qué un desembolso máximo es más alto que un deducible?

Un desembolso máximo siempre es mayor que (o igual a) un deducible. El deducible es el primer umbral que alcanza al comienzo del año de la póliza y, después de alcanzar su deducible, comienzan los beneficios de costos compartidos de la póliza de seguro. El desembolso máximo es el siguiente umbral, y cuando su gasto total alcanza el desembolso máximo, su plan comienza a cubrir el costo total de los servicios de salud incluidos.

¿Qué sucede cuando alcanza su gasto máximo de bolsillo?

Después de que su gasto total de atención médica hacia el deducible, los copagos y el coseguro alcancen el desembolso máximo, su póliza de seguro médico comenzará a pagar el 100 % del costo de los servicios médicos cubiertos.

¿Cómo pueden su deducible y su desembolso máximo ayudarlo a pagar menos?

Elegir un plan con deducible alto es una forma de que las personas jóvenes, saludables o de bajo riesgo ahorren en el Seguro médico porque gastarán menos en las facturas mensuales y es menos probable que tengan costos médicos altos. Si tiene necesidades médicas significativas, elegir un plan con un deducible bajo y un desembolso máximo puede ayudarlo a pagar menos en general porque, aunque pagará más cada mes, obtendrá mejores beneficios de costos compartidos.