¿Cómo funciona un deducible de Seguro médico?

El deducible de su plan de seguro médico es el monto que paga de su bolsillo por la atención médica antes de que entre en vigencia su cobertura. Sin embargo, hay algunos gastos a los que no se aplica el deducible. Para estos, está totalmente cubierto por su póliza de Seguro médico. Los deducibles del Seguro médico pueden variar mucho según su póliza específica, pero por lo general, si tiene un deducible anual más bajo, el plan requiere que pague más en primas.

  • ¿Cómo funciona el deducible de un Seguro médico?
  • Cómo elegir un nivel de deducible
  • Deducible individual vs. familiar
  • Deducible médico vs. prescripción
  • Ejemplo de deducible de seguro médico

¿Cómo funciona el deducible de un Seguro médico?

Un deducible para el Seguro médico es la cantidad de dinero que usted necesita pagar personalmente antes de que se puedan utilizar los beneficios de copago y coseguro . En otras palabras, es el monto en dólares que debe gastar en gastos médicos antes de que la compañía de seguros de salud comience a pagar por sus servicios de atención médica.

Por ejemplo, si tiene un plan con un deducible de $2,000, usted es completamente responsable de los primeros $2,000 en atención médica, después de lo cual su aseguradora comienza a compartir los costos de los servicios de atención médica. Los deducibles son el principal medio por el cual los proveedores de seguros ayudan a mantener primas más bajas.

A diferencia de los deducibles en otras formas de seguro, que funcionan por incidente, los deducibles para el Seguro médico se aplican anualmente y, en general, en todos los servicios, con algunas excepciones. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también estableció un monto máximo deducible, que es revisado cada año por el Departamento de Salud y Servicios Humanos. En 2021, el deducible máximo para una póliza individual fue de $ 7,200 y $ 14,400 para una familia.

Cómo elegir un nivel de deducible

Las dos consideraciones principales al seleccionar un deducible son su capacidad para soportar el riesgo y la cantidad que espera gastar anualmente en cobertura de atención médica. Por ejemplo, si tiene gastos médicos recurrentes todos los meses, como medicamentos recetados, quizás desee seleccionar un plan con deducible más bajo que le permita alcanzar ese deducible rápidamente.

Por otro lado, si es relativamente joven y no se enferma con frecuencia, seleccionar un plan con deducibles más altos puede tener más sentido. Como resultado, los planes con deducibles más altos generalmente tienen primas más bajas. Hasta que se alcancen estos deducibles, no recibirá ninguno de los beneficios de costos compartidos de tener cobertura.

Para aquellas personas con gastos de atención médica esperados bajos, un plan de seguro médico más asequible con un deducible más alto puede tener más sentido. Esto reduce los costos de bolsillo garantizados al reducir las primas que paga mensualmente. Lo único que debe considerar al seleccionar un plan es si tiene o no los medios financieros para cubrir el deducible requerido en caso de que ocurra un incidente.

Comprender esta compensación es vital para elegir un plan y encontrar el mejor Seguro médico para sus necesidades. La estructura del deducible de un plan de Seguro médico es importante para decidir qué plan elegir, ya que determina cuándo la aseguradora realmente comienza a pagar.

¿Cuál es la diferencia entre un deducible individual y uno familiar?

Cada plan de Seguro médico estipula un deducible tanto individual como familiar, y el deducible familiar suele ser el doble del individual . Es muy importante que los hogares que tienen varios miembros de la familia cubiertos por el mismo plan entiendan cómo estos dos valores dictan sus beneficios de costos compartidos.

A partir de 2016, los deducibles de los planes de seguro se «incorporaron». Para cada hogar, la compañía de seguros de salud comenzó a rastrear la cantidad total pagada en deducibles para toda la familia, así como la cantidad pagada en deducibles para el cuidado de cada individuo en esa familia. Luego, la compañía comienza a pagar beneficios una vez que se cumple una de dos circunstancias.

Por lo general, hay dos escenarios que se desarrollan para cada individuo en la familia y la familia en su conjunto:

  1. Si algún miembro de la familia alcanza la cantidad establecida por el deducible individual, entonces la compañía cubrirá los beneficios de costos compartidos para esa persona, y solo para esa persona, por el resto del año.
  2. Si la familia en su conjunto alcanza la cantidad establecida por el deducible familiar, entonces la familia comenzará a pagar los gastos de cada miembro de la familia durante el resto del año.

Deducibles médicos vs. prescripción

Otro aspecto de los deducibles es que muchos planes de seguro tratan las recetas de manera diferente a otros servicios.

Algunos deducibles de seguros de salud dividen los costos relacionados con recetas en su propia categoría de deducible.

En tales casos, existe un deducible de prescripción y se cuenta por separado de toda otra atención médica. Los titulares de pólizas de dichos planes deben pagar los medicamentos hasta el monto especificado antes de que el plan cubra estos costos.

Las personas que tienen una alta proporción de sus gastos médicos generados por recetas médicas en realidad pueden beneficiarse de tener un deducible de recetas por separado , ya que estos montos suelen ser mucho más pequeños que sus contrapartes médicas. Los planes con un deducible de Rx facilitan que alguien con altos costos de medicamentos recetados comience a recibir los beneficios de costos compartidos que ofrece la póliza.

Otras excepciones a los deducibles

Si bien la mayoría de los beneficios de costos compartidos solo se activan una vez que se alcanzan los deducibles, los planes de salud pueden y hacen algunas excepciones en las que los copagos entran en vigencia de antemano. Por ejemplo, todos los planes están obligados a cubrir la atención preventiva sin costo alguno para el consumidor.

Otras excepciones a los deducibles ofrecidos por los planes incluyen:


  • Copagos en un número determinado de visitas a médicos de atención primaria.

  • Muchos planes catastróficos y con deducible alto permiten que los pacientes paguen un copago bajo por las visitas al PCP incluso antes de alcanzar los deducibles.

  • Varios planes ofrecen hasta tres visitas al PCP por un copago.

  • Los medicamentos genéricos también suelen quedar excluidos del requisito del deducible con un copago establecido que se aplica en todo momento.

Ejemplo de deducible de seguro médico

Ejemplo 1

Digamos que tiene un plan de Seguro médico con un deducible de $1,000. Durante el transcurso del año, surge un evento médico con una factura de $4,500 que está cubierta por su plan de seguro médico. Su póliza de Seguro médico pagará esta factura ya que está cubierta, pero primero deberá pagar el deducible. Así es como se desarrollaría:

  1. Pagaría $1,000 de su bolsillo al proveedor de los servicios de salud.
  2. Entonces alcanzaría la cantidad de su deducible anual.
  3. Los $3,500 restantes ($4,500 en la factura total menos $1,000 pagados por usted) serían pagados por su compañía de seguros de salud.

Ejemplo #2

Ahora supongamos que tiene un plan de Seguro médico con un deducible de $1,000 y un coseguro del 20 % después de alcanzar el deducible. Durante el transcurso del año, recibe una factura médica por $4,500 que está cubierta por su póliza de seguro médico. Así es como se desarrollaría:

  1. Usted pagaría $1,000 de su bolsillo al proveedor.
  2. Entonces alcanzaría la cantidad de su deducible anual.
  3. Los $3,500 restantes ($4,500 en la factura total menos $1,000 pagados por usted) los pagaría usted en un 20% y su aseguradora de salud en un 80% .
  4. Tu factura total = $1,000 + $700 ($3,500 x 20%) = $1,700
  5. Asegurador pagado = $2,800 ($3,500 x 80%)